Würden täglich vier vollwertige 737-Flugzeuge abstürzen, was zum Totalverlust von Menschenleben führen würde, gäbe es einen öffentlichen Aufschrei und ein sofortiges Eingreifen der Regierung. Dennoch verlieren wir täglich ebenso viele Menschen – jährlich 275.000 Amerikaner – durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen (UAW). Diese Krise der öffentlichen Gesundheit bleibt weitgehend unbemerkt, da sie jeweils einer Mutter, einem Sohn, einer Schwester und einem Freund in Heimen, Kliniken, Notaufnahmen, Pflegeheimen und Krankenhäusern passiert. Veraltete Überwachungs- und Meldesysteme führen dazu, dass viel mehr ADEs nicht erfasst werden. Die meisten ADEs treten auf, wenn Medikamente korrekt verabreicht und eingenommen werden, entgegen der landläufigen Meinung, dass dies am häufigsten auf Nichteinhaltung zurückzuführen ist. Die Auswirkungen sind bei Frauen, bei denen die Wahrscheinlichkeit, an ADEs zu erkranken, doppelt so hoch ist, und bei nicht-weißen Patienten schlimmer. Dies liegt daran, dass klinische Studien für die von uns hauptsächlich verschriebenen Generika bereits vor Jahren durchgeführt wurden und größtenteils nur weiße Männer europäischer Abstammung umfassten.
Während einige Schäden durch Medikamente unvermeidbar sein mögen, deuten Studien darauf hin, dass die Hälfte oder mehr durch die Priorisierung von Bildung, gleichberechtigtem Zugang zur Gesundheitsversorgung und Technologie verhindert werden kann, was gesetzgeberische Maßnahmen erfordert.
Die wachsende Krise der öffentlichen Gesundheit
Im Jahr 2016, als dies zum letzten Mal gemessen wurde, gaben wir 528 Milliarden US-Dollar für nicht optimierte Medikamente aus, eine erschreckende Zahl, die die Kosten der Medikamente selbst oder einer schweren chronischen Krankheit übersteigt. Je mehr Medikamente ein Patient einnimmt, desto höher ist das Risiko für ADEs. Derzeit nehmen über 40 Millionen Patienten täglich fünf oder mehr Medikamente ein. Mit dem „Silber-Tsunami“ der Babyboomer, die in Medicare älter werden, wird erwartet, dass sich diese Zahl bis 2040 verdoppelt. Jetzt ist die Zeit zum Handeln. Trotz Investitionen in die Präzisionsmedizin werden Pharmakogenomiktests (PGx) als Instrument zur Reduzierung vermeidbarer Medikamentenschäden immer noch unzureichend genutzt. PGx-Tests helfen bei der Bestimmung, welche Medikamente und Dosierungen basierend auf der genetischen Ausstattung jedes Patienten wahrscheinlich sicher und/oder wirksam sind. Es ist Präzisionsmedizin für Medikamente. Im Gegensatz zu anderen genetischen Variationen, die normalerweise selten sind, treten PGx-Variationen bei über 99 % der Patienten auf. Ein einziger, umfassender Multi-Gen-Test kann dazu beitragen, die Sicherheit und Wirksamkeit vieler häufig verschriebener Medikamente zu maximieren, die in den Bereichen psychische Gesundheit, Schmerzbehandlung, Herz-Kreislauf-Behandlung, Krebsbehandlung und mehr eingesetzt werden. Arzneimittel-Gen-Wechselwirkungen sind den Arzneimittel-Arzneimittel-Wechselwirkungen sehr ähnlich – tatsächlich hat die FDA in ihren Leitlinien zur Arzneimittelentwicklung erklärt, dass sie einen ähnlichen Umfang haben und daher ähnliche Aufmerksamkeit erhalten sollten. Das Hauptunterscheidungsmerkmal ist, dass die Genetik im Gegensatz zu Medikamenten nicht verändert werden kann. Bedenken Sie die 1.300 Patienten, die jedes Jahr sterben, nicht an Krebs, sondern an der Behandlung mit Fluorouracil oder Capecitabin selbst. Bei 5–7 % der Patienten mit DPYD-PGx-Varianten können Standarddosen dieser Medikamente toxisch sein und das Risiko eines behandlungsbedingten Todes um das 25,6-fache erhöhen. Oder denken Sie an die 8 % der Patienten mit bestimmten PGx-Variationen, die den Citalopram- und Escitalopram-Metabolismus beeinflussen, bei denen die Wahrscheinlichkeit, dass sie Suizidopfer werden, um 34,3 % höher ist, weil die Medikamente zu schnell verarbeitet werden, um einen Behandlungsnutzen zu liefern, oder so langsam, dass sie die Nebenwirkungen verstärken, die zu einer Behandlung führen Einstellung. Denken Sie vielleicht auch an die Patienten, die weiterhin Clopidogrel ohne PGx-Test erhalten, trotz einer Blackbox der FDA, die erstmals 2010 hinzugefügt wurde und davor warnt, dass Patienten mit bestimmten PGx-Varianten mit größerer Wahrscheinlichkeit einen weiteren Herzinfarkt oder Schlaganfall erleiden. Das Versprechen von PGx-Tests. Biomarker-Tests, einschließlich PGx-Tests, können dazu beitragen, dieses Blatt zu wenden. Zahlreiche Studien haben bestätigt, dass die Optimierung der Verschreibung mit PGx-Tests die Besuche in der Notaufnahme, Krankenhausaufenthalte und Gesundheitskosten reduziert. Eine große Studie in mehreren europäischen Ländern in verschiedenen Fachgebieten und Pflegebereichen zeigte eine Reduzierung der klinisch signifikanten unerwünschten Arzneimittelwirkungen um 30 % in nur 12 Wochen. Eine aktuelle Metaanalyse bei erwachsenen Krebspatienten zeigte eine Reduzierung signifikanter unerwünschter Ereignisse um 53 % durch den Einsatz von PGx-Tests. Und trotz der mangelnden breiten Akzeptanz nehmen die medizinischen Haftungsrisiken zu, wenn evidenzbasierte PGx-Tests nicht mit den Patienten besprochen und ihnen nicht angeboten werden. Warum ist es also kein Pflegestandard? Zahlreiche Hürden stehen der Verwirklichung des PGx-Tests als Behandlungsstandard im Weg, darunter:
Inkonsistenter Versicherungsschutz: Ein erhebliches Hindernis für den gleichberechtigten Zugang und die Einführung von Biomarker-Tests, einschließlich PGx-Tests, ist der inkonsistente Versicherungsschutz, der nicht mit den professionellen Richtlinien und Fortschritten in der Evidenz Schritt gehalten hat. Dies hat zu weiteren sozioökonomischen, rassischen und ethnischen Ungleichheiten beim Zugang zu hochwertiger Gesundheitsversorgung geführt. Mangelnde Aufklärung und klinische Entscheidungsunterstützung: Sowohl die Aufklärung von Anbietern und Patienten als auch die Priorisierung integrierter klinischer Entscheidungsunterstützung sind erforderlich, um die Vorteile der genomischen Medizin, einschließlich des PGx-gesteuerten Medikamentenmanagements, zu nutzen. Mangelnde Anerkennung von Apothekern als Gesundheitsdienstleister: Obwohl viele Bundesstaaten Apotheker als Gesundheitsdienstleister anerkennen, sind sie auf Bundesebene noch nicht als Anbieter anerkannt. Dieser Mangel an bundesstaatlicher Anerkennung behindert die Kostenerstattung für Apotheker, obwohl sie zahlreiche und wesentliche Direktversorgungsdienste für Patienten anbieten, die mit ihrer Ausbildung übereinstimmen, einschließlich PGx-gesteuerter Medikamentenverwaltung.
Unterstützen Sie die Biomarker-Gesetzgebung und priorisieren Sie die PGx-Schulung
Um Hürden beim Versicherungsschutz zu beseitigen, wurden in 16 Bundesstaaten, darunter Arizona, Kalifornien, Georgia, Illinois, Maryland, Texas und New York, Biomarkergesetze erlassen und in elf weiteren Bundesstaaten eingeführt. Das National College of Insurance Legislators (NCOIL) hat im Sommer 2023 eine Modellgesetzgebung für Biomarker gebilligt und damit den Grundstein für die erwartete landesweite Einführung gelegt. Typischerweise verpflichtet diese Gesetzgebung staatliche Versicherungsanbieter, darunter Medicaid und kommerzielle Kostenträger, zu Tests, die Behandlungsentscheidungen auf der Grundlage medizinischer und wissenschaftlicher Erkenntnisse leiten, einschließlich Tests, die durch CMS NCDs, Medicare Administrative Contractor LCDS oder national anerkannte Richtlinien und Konsenserklärungen für die klinische Praxis abgedeckt werden. Medicare LCDs decken seit 2020 bestimmte evidenzbasierte PGx-Tests ab.
Ärzte müssen sich vorrangig über PGx-Tests informieren und diese in ihre Praxis integrieren, um die Patientensicherheit und -versorgung zu verbessern. Kostenlose Ressourcen finden Sie beim NIH Inter-Society Coordinating Committee for Practitioner Education in Genomics (ISCC-PEG). Angehörige der Gesundheitsberufe in Staaten, die keine Biomarker-Gesetzgebung erlassen haben, können lernen, wie sie die Bemühungen der Bundesstaaten bei ACS CAN unterstützen können.
Weitere gesetzgeberische Maßnahmen und Lobbyarbeit zur Verbesserung der Arzneimittelsicherheit und zur Reduzierung von UAW sind ebenfalls in Arbeit. Dazu gehören:
Right Drug Dose Now Act von 2024 – Sie können Ihre Kongressabgeordneten auffordern, dieses Gesetz zu unterstützen – erfahren Sie mehr und unterzeichnen Sie Ihre Unterstützung bei Fourth Cause. Dieses von Swalwell und Crenshaw Ende März wieder eingeführte parteiübergreifende Gesetz würde: eine Bewertung und Aktualisierung des Nationalen Aktionsplans zur Prävention unerwünschter Drogenereignisse erfordern; Erstellen Sie eine Aufklärungskampagne für Gesundheitsdienstleister zur Prävention unerwünschter Arzneimittelwirkungen, unter anderem unter Verwendung evidenzbasierter PGx-Informationen. Anreize für Aktualisierungen elektronischer Patientenaktensysteme schaffen, um sicherzustellen, dass Gesundheitsdienstleister bei Verschreibungsentscheidungen auf Wechselwirkungen zwischen Medikamenten und Genen aufmerksam gemacht werden; Verbessern Sie Meldesysteme, die bei der Meldung PGx-assoziierter unerwünschter Arzneimittelereignisse helfen würden. Ein zweiter zugehöriger Gesetzentwurf genehmigt die nachhaltige Finanzierung der Forschung zur PGx-Implementierung und der Leitlinienentwicklung. Gesetz zur Verbesserung von Apotheken und medizinisch unterversorgten Gebieten – Der Gesetzentwurf würde es Apothekern ermöglichen, Medicare-Teil-B-Dienste zu erbringen, die bereits durch die Gesetze ihres jeweiligen Bundesstaates zugelassen sind. Erfahren Sie mehr bei ASHP.
Der hippokratische Eid „Zuerst keinen Schaden anrichten“ kann nicht bei der direkten Patientenversorgung aufhören; Die Gesundheitsbranche und ihre wichtigsten Interessengruppen müssen die anhaltenden Probleme der öffentlichen Gesundheit systematisch angehen. Wir verfügen über die Mittel, um den durch Medikamente verursachten Schaden um die Hälfte oder mehr zu reduzieren; Es ist längst an der Zeit, dies zu einer Priorität für die öffentliche Gesundheit zu machen. Es müssen vernünftige Gesetze verabschiedet werden, um sicherzustellen, dass wir über ein veraltetes System für Medikamentenmanagement und -sicherheit hinausgehen, das den Anbietern oder den von ihnen betreuten Patienten nicht mehr dient.
Anmerkung des Herausgebers: Der Autor im PGx-Komitee des NIH Inter-Society Coordinating Committee for Practitioner Education in Genomics (ISCC-PEG), Mitglied der PGx-Arbeitsgruppe für das American Cancer Society Cancer Action Network (ACS CAN) und Mitglied des Lenkungsausschuss für STRIPE, die FDA-Kooperationsgemeinschaft für PGx.
Foto: z_wei, Getty Images
Kristine Ashcraft ist seit 2000 in der Pharmakogenomik tätig und wurde zu einer der 25 weltweit führenden Stimmen in der Präzisionsmedizin ernannt. Sie ist Gründerin und Präsidentin von YouScript (einem Unternehmen von Aranscia), einem preisgekrönten Tool zur Unterstützung klinischer Entscheidungen, das seit über einem Jahrzehnt die PGx-gesteuerte personalisierte Verschreibung in den klinischen Arbeitsablauf integriert. Kristine verfügt über mehr als 25 Jahre Erfahrung in verschiedenen C-Level-, Vorstands-, Kundenerfolgs- und Geschäftsentwicklungsfunktionen. Sie hat mehrere Veröffentlichungen zu den klinischen und wirtschaftlichen Vorteilen pharmakogenomischer Tests verfasst und ist Mitglied zahlreicher PGx-Beratergruppen, darunter des STRIPE-Lenkungsausschusses, der FDA-Kollaborationsgemeinschaft für Pharmakogenomik, CPIC und der PGx-Task Force des American Cancer Society Cancer Action Network.
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