Von MATTHEW HOLT
Irgendwann musste ich aus meinem Loch kriechen und das Wahldebakel, das gerade stattgefunden hatte, zu Papier bringen und darüber nachdenken, wie sich der daraus resultierende Wahnsinn auf das Gesundheitssystem auswirken könnte. Das ist also mein Versuch, genau das zu tun.
Es ist wirklich schwer zu verstehen, warum Trump diese Wahl gewonnen hat oder warum Harris und die Demokraten verloren haben. Es gab eine Menge Seltsames. Denken Sie daran, dass Harris vor der Abstimmung allgemein dafür gelobt wurde, dass er einen stabilen Wahlkampf geführt hat, dass die Demokraten sich in der Einwanderungsfrage nach rechts bewegt hatten (und versuchten, einen meiner Meinung nach schrecklichen Gesetzentwurf zu verabschieden), und Harris immer wieder davon sprach, eine Glock zu haben, Staatsanwalt zu sein und Wahlkampf zu machen mit einem Cheney. Die Swing States (die in einem viel höheren Anteil als alle anderen stimmen) haben alle (mit der knappen Ausnahme von Pennsylvania) für demokratische Senatoren gestimmt. Bei der Präsidentschaftswahl lagen sie nur um 3 % über dem Niveau von 2020. Noch seltsamer war, dass Hunderttausende Trump-Wähler offenbar überhaupt nicht dagegen stimmten. Doch landesweit war der Umschwung groß genug, dass Trump die Volksabstimmung gewinnen konnte. (Wenn Sie wirklich tiefer in die Materie eintauchen möchten, hat Charles Gaba eine tolle Tabelle zusammengestellt.)
Die einfachste Erklärung ist, dass die kleine Mitte der amerikanischen Politik gegen den Amtsinhaber gestimmt hat. Und die „Mitte“ wird immer jugendlicher. 1964 erhielt Johnson 61 % der Stimmen. Nixon (1972) und Reagan (1984) gewannen mit fast 60 % der Stimmen. Obamas großer Sieg im Jahr 2008 erfolgte mit nur 53 % der Stimmen und er gewann mit 7 % Vorsprung.
Biden gewann 2020 mit knapp über 51 % und Trump wird am Ende gewinnen, obwohl er wahrscheinlich knapp 50 % der Stimmen erhalten wird. Dies ist kein überwältigendes Mandat. Es ist eine kleine Minderheit der Wähler, die wechseln, weil sie vom Status quo verärgert sind. Das Schreckgespenst war in diesem Jahr die Inflation, die wirklich nicht Bidens Schuld war, auch wenn er die Schuld trug. Es scheint auch, dass eine ganze Reihe arabischer Amerikaner und linksextremer Demokraten wegen Gaza zu Hause geblieben sind oder für Jill Stein gestimmt haben.
Und vergessen wir nicht die Auswirkungen des Wahlkollegiums, das die Wahlbeteiligung außerhalb der Swing States (nicht ausschließlich) verringert. Wenn wir eine Volksabstimmung hätten, bei der jede Stimme zählt, wäre die Wahlbeteiligung sicherlich höher, auch in den beiden großen Bundesstaaten, die Hochburgen der Demokraten sind (NY und CA).
Doch selbst wenn Sie es für unvorstellbar halten, dass eine Mehrheit aufgrund der Ereignisse in den Jahren 2016 bis 2021 (insbesondere am 6. Januar 2021!) für Trump stimmen würde, ist das offenbar kein ausreichender Ausschlussgrund. Er wird Präsident.
Was passiert also als nächstes? Besonders im Gesundheitswesen.
Meine Erwartung (und Hoffnung) ist, dass dies eine Schlange ist, die ihren eigenen Schwanz frisst. Um Trump kreisen so viele abscheuliche Egos, dass es mehr als wahrscheinlich ist, dass sie sich gegenseitig angreifen, und es wird wenig bis gar nichts unternommen. Das bedeutet nicht, dass nichts passieren wird.
Die Republikaner werden die Chance, die Steuern zu senken, wie sie es 2017 getan haben, sicherlich nicht verpassen. Die Frage ist, werden sie irgendwelche nennenswerten Versuche unternehmen, die Ausgaben zu senken? Ich weiß, dass Elon Musk herumläuft und sagt, dass 2 Billionen Dollar aus dem Bundeshaushalt gekürzt werden müssen, aber a) ist das nicht der Fall und b) die Geschichte zeigt, dass republikanische Kongresse dazu neigen, die einfache Steuersenkung vorzunehmen, anstatt die harte Arbeit zu leisten Wenn sie ihre Ausgaben reduzieren, bleiben die chinesischen Anleihegläubiger (und künftige Generationen) auf der Rechenschaftspflicht. Sie werden sich erinnern, wie Dick Cheney W. Bush sagte: „Reagan hat gezeigt, dass Defizite keine Rolle spielen.“
Aber was könnte sich ändern?
Ich glaube nicht, dass ein ernsthafter Versuch unternommen wird, das ACA zu überarbeiten oder aufzuheben – McCains „Daumen nach unten“ im Jahr 2017 war der Höhepunkt dieses Dramas. Aber eine vollständige Aufhebung des Inflation Reduction Act steht auf dem Tisch. Dabei geht es größtenteils um Steuergutschriften für erneuerbare Energien, aber auch um die Möglichkeit für Medicare, Preise für verschreibungspflichtige Medikamente auszuhandeln, und um die zusätzlichen Subventionen für den Affordable Care Act. Es ist durchaus möglich, dass das Ganze „aufgehoben und ersetzt“ wird, ohne dass es tatsächlich ersetzt wird. Aber Trump und RFK Jr. (egal wie lange er durchhalten wird) scheinen keine traditionellen Fans der großen Pharmakonzerne zu sein, und es wird großen Widerstand seitens der Menschen geben, die von den ACA-Subventionen profitieren, wenn diese gekürzt werden (oder sogar nur nicht verlängert). Ich wette also, dass die gesundheitsbezogenen Teile des Gesetzes intakt bleiben.
Ich bin mir auch nicht ganz sicher, wie drakonisch die Kürzungen bei Medicaid sein werden. Es wird viel über Pauschalzuschüsse gesprochen. Es sei jedoch daran erinnert, dass die Bundesstaaten, die im Verhältnis am besten abschneiden (d. h. die höchsten Bundeszahlungen im Vergleich zu ihren Staatszahlungen erhalten), die Bundesstaaten im Süden sind, die die rote Wählerstimme tragen. Es ist offensichtlich, dass zwischen einigen weißen republikanischen Wählern in diesen Staaten und den schwarzen Bürgern, die einen beträchtlichen Anteil der Medicaid-Empfänger ausmachen, nicht viel Liebe verloren geht. Aber längst nicht alle dieser Medicaid-Empfänger sind schwarz, und viele sind prototypische Trump-Wähler sowie ältere Menschen. Und natürlich haben viele dieser Staaten inzwischen Medicaid ausgeweitet, und ihre Krankenhaussysteme werden von diesen Kürzungen nicht allzu begeistert sein. Meiner Meinung nach wird es bei Medicaid zwar Kürzungen, aber keine grundlegenden Änderungen geben.
Medicare-Advantage-Pläne dürften bei den Republikanern deutlich mehr Sympathie hervorrufen. Aber ich vermute, dass derjenige, der am Ende CMS leitet, nicht mehr bereit sein wird, wesentliche Änderungen am FFS-Programm oder an der Art und Weise, wie MA-Pläne bewertet und bezahlt werden, vorzunehmen. Andererseits wird es schwierig sein, einige der regulatorischen Änderungen, die CMS in diesem Jahr den MA-Plänen auferlegt hat (was sich negativ auf deren Umsatz und Aktienkurs ausgewirkt hat), zu ihren Gunsten umzumünzen. Ich meine, sie und ihre Lobbyisten sind mitten im Sumpf!
Ebenso scheint Lina Khan von der FTC während des Wahlkampfs von Vance mehr Unterstützung gehört zu haben als von Harris. Und obwohl viele in der Venture- und Private-Equity-Welt ihr äußerst kritisch gegenüberstanden, zeigte die FTC, abgesehen von ein paar Bemerkungen, kein großes Interesse daran, Krankenhausketten zu verfolgen, die sich zu staatsübergreifenden Monopolen zusammenschließen, oder gegen das Fehlverhalten von Private Equity vorzugehen Krankenhäuser oder Ärztegruppen. Auch hier ist es schwer zu erkennen, dass eine Regierung, die behauptet, sie wolle die Regulierung reduzieren, sich zu stark verändern wird.
Das einzige, was die letzte Trump-Administration im Gesundheitswesen wirklich umgesetzt hat, war, dass Krankenhäuser ihre Preise veröffentlichen. Soweit ich das beurteilen kann, hat „Preistransparenz“ den großen Unterschied gemacht, wie Gesundheitsversorgung in den USA gekauft und verkauft wird. Aber es herrscht parteiübergreifende Einigkeit darüber, dass PBMs mit etwas davonkommen, auch wenn niemand ganz sicher ist, was, und es besteht das Gefühl, dass Pläne, Anbieter und viele Vermittler das Gleiche tun. Ich vermute, dass es diesbezüglich viel mehr Klagen von Arbeitnehmern, Arbeitgebern und Gewerkschaften geben wird als Maßnahmen des Bundes. Aber vielleicht ist da etwas dabei, und wer weiß, vielleicht beinhaltet es auch eine HSA-freundlichere Gesetzgebung.
Als RFK Jr. als Leiter des HHS vorgeschlagen wurde, herrschte bei allen, die glauben, dass es so etwas wie Wissenschaft gibt, ein kollektives Aufschreien. Es ist möglich, dass er wirklich versucht, die FDA zu verfolgen. Es gibt sicherlich einige Probleme mit Interessenkonflikten, aber im Allgemeinen handelt es sich um ein gut verstandenes System, für dessen umfassende Überarbeitung wahrscheinlich umfangreiche Rechtsvorschriften erforderlich wären. Ich bin nicht davon überzeugt, dass irgendjemandem im Kongress so viel daran gelegen ist, Änderungen vorzunehmen, oder dass es einen echten Konsens darüber gibt, wie diese Änderungen aussehen sollten. Und obwohl Insider viel über Epic murren, sehe ich nicht, welche einfachen Änderungen an einem Gesundheitstechnologiesystem vorgenommen werden können, das so in das aktuelle Zahlungssystem integriert ist. RFK Jr. könnte versuchen, das Lebensmittelsystem wirklich in Angriff zu nehmen, aber warten Sie, bis er auf den Landwirtschaftsausschuss im Senat trifft. Von außen über unsere Gesundheits- und Ernährungsinfrastruktur zu schreien, ist eine Sache. Im Guten wie im Schlechten ist es etwas ganz anderes, tatsächlich wesentliche Änderungen vorzunehmen. Ich denke, dass Impfungen für Kinder weiterhin nahezu universell eingesetzt werden – zumindest hoffe ich das.
Der einzige Bereich, in dem es zu einer Änderung der Regulierung und Durchsetzung kommen könnte, wäre, wenn Don Rucker zu ONC/ASTP zurückkehrt und die Interoperabilität über die aktuellen TEFCA- und QHIN-Initiativen hinaus auf einen direkteren API-Zugriff ++ verlagert. Aber um fair zu sein, muss man sagen, dass der derzeitige ASTP-Direktor Mickey Tripathi lautstarker über die Verbesserung des API-Zugriffs spricht. Dies würde zwar einige Unterschiede für die Akteure in diesem Sektor mit sich bringen, wäre aber weitaus schwerwiegender, als die Katze zwischen die Tauben zu werfen.
Meine erste Schlussfolgerung ist also, dass die Trump-Regierung das amerikanische Gesundheitswesen am Ende nicht wesentlich verändern wird.
Ich wünschte, ich würde das Gleiche in Bezug auf Einwanderung, Pressefreiheit und nationale Sicherheit glauben.
