Die Medizin steht an einem bemerkenswerten Scheideweg. Das explosionsartige Wachstum in der Entwicklung von Spezialmedikamenten markiert ein neues goldenes Zeitalter der therapeutischen Innovation. Im Jahr 1990 gab es gerade einmal 10 Spezialmedikamente auf dem Markt. Bis Mitte 2024 hatte die FDA bereits 23 neue Arzneimitteltherapien zugelassen, wobei Spezialmedikamente mittlerweile 75 % aller in der Entwicklung befindlichen Arzneimittel ausmachen. Diese Durchbrüche geben Patienten, die gegen seltene Krebsarten, Autoimmunerkrankungen und andere lebensbedrohliche Krankheiten kämpfen, neue Hoffnung und verändern gleichzeitig das Leben von Millionen von Menschen, die an chronischen Erkrankungen wie Morbus Crohn und rheumatoider Arthritis leiden.
Doch diese Renaissance der Medizin ist mit enormen Kosten verbunden. In einer Zeit, in der die Gesundheitsausgaben voraussichtlich um 8 % auf historische Höchststände steigen werden, bringen die Preise für Spezialmedikamente viele Arbeitgeber an ihre finanziellen Grenzen. Die durchschnittlichen jährlichen Kosten pro Spezialmedikament übersteigen mittlerweile 5.000 US-Dollar, während Immunsuppressiva wie Humira® (Adalimumab) – eines der meistverkauften Medikamente der Welt – durchschnittlich 77.000 US-Dollar pro Patient und Jahr kosten. Viele hochmoderne Therapien kosten mittlerweile Hunderttausende, wobei die teuersten einmaligen Heilbehandlungen über 1 Million US-Dollar kosten.
Neben diesen klinisch validierten Spezialmedikamenten, die alle zur Behandlung schwerwiegender, oft lebensbedrohlicher Erkrankungen entwickelt wurden, gibt es eine neue Reihe hochpreisiger Medikamente, die die Grenzen zwischen medizinischer und kosmetischer Behandlung verwischen. Glucagon-ähnliche Peptid-1-Agonisten (GLP-1), die ursprünglich für die Behandlung von Diabetes und die Herz-Kreislauf-Gesundheit entwickelt wurden, haben sich dank der Werbung von Prominenten und aggressivem Direktmarketing an den Verbraucher schnell zu bevorzugten Behandlungsmethoden für Gewichtsverlust und Fettleibigkeit entwickelt. Da schätzungsweise 2 bis 12 % der US-Bevölkerung bereits GLP-1 ausprobiert haben, stehen Arbeitgeber vor einer gewaltigen Herausforderung. Wenn man bedenkt, dass die jährliche Versorgung mit dem marktführenden Wegovy® 16.000 US-Dollar kostet, ist es klar, dass dieser Trend die bereits angespannten Gesundheitsbudgets zu überfordern droht.
Es besteht dringender Bedarf an strategischem Handeln
Arbeitgeber aus dem gesamten Spektrum bemühen sich darum, Leistungsstrategien zu entwickeln, die einen Ausgleich zwischen den sich verändernden Gesundheitsbedürfnissen der Mitglieder und den zunehmend untragbaren Kosten schaffen. Konkret sehen fast zwei Drittel der Berater eine steigende Nachfrage nach Beratung zum Kostenmanagement für Spezialmedikamente, wie aus dem 2024 Benefits Consultants‘ Sentiment Index (The Index) hervorgeht, einer von MedCity News und Quantum Health durchgeführten Umfrage.
Die sich schnell verändernde GLP-1-Landschaft verschärft diese Herausforderung nur noch. Laut dem Bericht 2024 der Business Group on Health übernehmen mittlerweile 67 % der großen Arbeitgeber diese Medikamente, und weitere planen, die Deckung im Laufe des Jahres zu erweitern.
Welche konkreten Strategien sollten Arbeitgeber angesichts dieses Drucks im Jahr 2025 verfolgen, um die steigenden Kosten zu kontrollieren und gleichzeitig die beste Erfahrung ihrer Mitglieder und beste klinische Ergebnisse sicherzustellen?
Unabhängiges Nutzungsmanagement: Den Trend zu Spezialmedikamenten umkehren
Der Grundstein jeder effektiven Strategie für Apothekenvorteile liegt im proaktiven Nutzungsmanagement. Die richtige Navigationsplattform mit den richtigen Funktionen kann einen großen Beitrag zur Kostensenkung leisten. Sie müssen eine robuste Navigationsplattform mit unabhängigen Pflegekoordinatoren kombinieren, die als zentrale Verbindungen zwischen Arbeitgebern, PBMs, verschreibenden Anbietern und Mitgliedern fungieren. Eine Plattform mit einzigartigem Zugriff auf Echtzeitdaten und Erkenntnisse ermöglicht ein frühzeitiges Eingreifen bei vorherigen Zulassungsprüfungen, um Anfragen zu Spezialmedikamenten proaktiv zu antizipieren und möglicherweise den Behandlungsverlauf zu ändern, bevor ein Anspruch eingereicht wird.
Durch die strikte Anwendung von Zulassungsprotokollen und ausgestattet mit den richtigen Daten können unabhängige Pflegekoordinatoren Medikamentenanfragen anhand strenger Kriterien prüfen, um sicherzustellen, dass Dosierung und Häufigkeit mit den klinischen Richtlinien übereinstimmen. Behandlungen erfüllen festgelegte Deckungskriterien; alternative Therapien wurden gründlich erforscht; und mitgliederspezifische Faktoren, einschließlich Nebenwirkungen und Arzneimittelwechselwirkungen, werden sorgfältig abgewogen. Die daraus resultierenden Auswirkungen dieser proaktiven Auslastungsmanagementstrategie können erheblich sein. Eine Quantum Health-Studie aus dem Jahr 2023 mit 1,8 Millionen Planmitgliedern bei 200 Arbeitgebern zeigte das Potenzial einer solchen Strategie. Während 98 % der geprüften Anträge auf Spezialmedikamente genehmigt wurden, erzielte der durchschnittliche Arbeitgeber durch die Reduzierung verschwenderischer, klinisch unangemessener Ausgaben Einsparungen in Höhe von 1,37 US-Dollar pro Mitglied und Monat (PMPM) – was einer jährlichen Gesamteinsparung von 35 Millionen US-Dollar bei allen Arbeitgebern entspricht.
Biosimilars – preisgünstigere Medikamente, die den biologischen Referenzmedikamenten sehr ähnlich und genauso sicher und wirksam sind – bieten einen weiteren wirksamen Hebel zur Kostenkontrolle. Diese von der FDA zugelassenen Alternativen kosten im Durchschnitt 50 % weniger als Referenzmedikamente und können in den nächsten fünf Jahren branchenweit potenziell 180 Milliarden US-Dollar einsparen. Die unabhängige Gesundheitsnavigation kann die einzigartige Fähigkeit nutzen, sowohl mit Mitgliedern als auch mit Anbietern in Kontakt zu treten, um die Einführung dieser innovativen Alternativen zu beschleunigen und so zu erheblichen Kosteneinsparungen zu führen.
Betreuungsort: Verlagerung der Behandlung an den richtigen Ort für das beste Mitgliedserlebnis
Nachdem durch das Nutzungsmanagement ein angemessener Zugang zu Spezialmedikamenten sichergestellt wurde, ist die Bestimmung der optimalen Verabreichungseinstellungen von entscheidender Bedeutung. In einer anderen Analyse wurden 220 Medikamente identifiziert – was 63 % der Kosten für Spezialmedikamente der Kunden entspricht –, bei denen eine Verabreichung im Krankenhaus weder klinisch notwendig noch kosteneffektiv ist. In 91 % der anspruchsberechtigten Fälle konnte gezeigt werden, dass die Verlagerung der Mitgliederbehandlungen in kostengünstigere Einrichtungen wie Arztpraxen oder Privathaushalte die Behandlungskosten um 48 % senkte.
Zusätzlich zu den Kosteneinsparungen können Arbeitgeber die verbesserte Gesundheitserfahrung und die Auswirkungen auf die Produktivität nicht unterschätzen, die sich aus der Verlagerung der Pflegeorte ihrer Mitglieder ergeben. Stellen Sie sich ein Mitglied vor, das wir Edward nennen wollen und der als klinischer Direktor für ein großes Unternehmen für medizinische Geräte arbeitet. Im Alter von 34 Jahren bekam er immer schlimmer werdende Verdauungsprobleme, darunter Bauchschmerzen, Durchfall, Fieber, Müdigkeit und Gelenkschmerzen, und bei ihm wurde Morbus Crohn diagnostiziert – eine lebensverändernde Diagnose für einen vielbeschäftigten Berufstätigen. Er brauchte nun eine Behandlung mit einem komplexen und kostspieligen Spezialmedikament, um seine Symptome von Bauchschmerzen und Müdigkeit in den Griff zu bekommen und gleichzeitig konzentriert und produktiv in seiner Rolle und Karriere zu bleiben.
Sein Gastroenterologe begann Edward mit Entyvio® (Vedolizumab), weshalb er alle acht Wochen in ein ambulantes Krankenhaus fahren musste. Er reagierte gut auf die Behandlung und stellte eine dramatische Verbesserung seiner Symptome fest. Durch die Nutzung der Daten einer Gesundheitsnavigationsplattform konnten unabhängige Pflegekoordinatoren eine Möglichkeit erkennen, seine Behandlungen zu sich nach Hause zu verlegen. Diese Verlagerung senkte nicht nur die Kosten für ihn und seinen Arbeitgeber, sondern ermöglichte es Edward auch, mit seiner Erkrankung zu leben und sie zu bewältigen, ohne seinen vollen Arbeitsplan zu beeinträchtigen.
Die Herausforderung des GLP-1-Zugriffs: Navigation und Mitgliedereinbindung sind entscheidend
Die beispiellose Nachfrage nach GLP-1 stellt Leistungsträger vor weitere komplexe Herausforderungen beim Nutzungsmanagement. Während diese Medikamente bemerkenswert vielversprechend sind – sie bieten transformative Vorteile bei Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Nierenerkrankungen und schwerer Fettleibigkeit, mit potenziellen Anwendungen in der Suchtbehandlung – erfordert ihre weit verbreitete Verwendung zur allgemeinen Gewichtsabnahme eine sorgfältige Überwachung. Aktuelle Forschungsergebnisse unterstreichen die Bedeutung eines durchdachten Managements: Eine aktuelle JAMA-Studie identifizierte seltene, aber schwerwiegende Risiken, während eine andere Studie ergab, dass ein frühzeitiger Abbruch den klinischen Nutzen vollständig zunichte machen kann. Da die Nachfrage nach GLP-1 wächst, können diese und andere komplexe Überlegungen und Variablen nur durch einen erfahrenen Navigationspartner und eine Plattform verfolgt und verwaltet werden, die in der Lage ist, Mitglieder und Anbieter umfassend einzubinden.
Vorbereitung auf eine vielversprechende, aber kostspielige neue Ära der Entwicklung von Spezialmedikamenten
Bis zum Jahr 2025 wächst die Pipeline an Spezialmedikamenten weiterhin exponentiell, insbesondere angetrieben durch neue Zell- und Gentherapien (CGTs). Schätzungen gehen davon aus, dass bis 2027 2 bis 3 % der Mitglieder Spezialmedikamente verwenden werden, was 56 % der gesamten Arzneimittelausgaben der Arbeitgeber ausmacht. Die GLP-1-Entwicklung hält eine ähnliche Dynamik an, mit über 120 neuen Formulierungen in der Entwicklung (Stand April 2024). Unterdessen zeigt der Markt für schnelle und einfache Lösungen zur Gewichtsreduktion keine Anzeichen einer Abschwächung.
Der Erfolg im kommenden Jahr und darüber hinaus erfordert, dass die Leistungsträger ihre Leistungsprogramme überdenken und zukunftssicher machen und nach Navigationspartnern suchen, die über die erforderlichen Fähigkeiten verfügen, um beide Seiten ihrer Spezialapothekenkosten zu verwalten. Durch die Implementierung eines robusten Nutzungsmanagements, die Optimierung der Behandlungseinstellungen und die Zusammenarbeit mit unabhängigen Navigationsexperten mit umfassendem Pflegemanagement können Arbeitgeber sicherstellen, dass ihre Mitglieder Zugang zu revolutionären Behandlungen haben und gleichzeitig die Kosten nachhaltig halten.
Foto: JPLDesigns, Getty Images
Dr. Stanley Crittenden hat einen unerschütterlichen Fokus auf klinische Exzellenz und ist mit großer Leidenschaft dabei, seinen Teil zur Verbesserung des Gesundheitssystems für alle beizutragen. Als Chief Medical Officer von Quantum Health ist Dr. Crittenden für die klinische Strategie von Quantum Health verantwortlich, einschließlich Nutzungsmanagement, Pharmazie und klinischer Programme. Er verbessert die bestehenden klinischen Abläufe und Strategien von Quantum Health und erweitert gleichzeitig seine wertorientierten Pflegeprogramme und seinen klinischen Fokus.
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