Von MICHAEL MILLENSON
Die offene Anmeldephase für Medicare, die am 15. Oktober begann und am 7. Dezember endet, löst eine Flut von Informationen über verschiedene Optionen aus. Da ich Gesundheitsberater und -forscher sowie Medicare-Empfänger bin, habe ich kritisch darüber nachgedacht, was uns gesagt wird und was nicht. Leider sind Informationen, die sowohl für den Einzelnen als auch für das umfassendere politische Ziel der Umstellung auf ein „wertebasiertes“ Pflegesystem von entscheidender Bedeutung sind, oft schwer zu finden oder gar nicht verfügbar.
Das eklatanteste Beispiel ist Medicare Advantage, die von Versicherern immer beliebter werdenden Pläne, die eine Alternative zum herkömmlichen kostenpflichtigen Medicare darstellen. Die Pläne erhalten von den Centers for Medicare & Medicaid Services eine Qualitätsstufe von einem bis fünf Sternen. Diese Einstufungen sollen Anreize für die Bereitstellung höchster Pflegequalität für das Geld schaffen – die Definition von „Wert“. Eine hohe Note führt sowohl zu einer Erhöhung der Zahlungen von Medicare als auch zu einem Anstieg der Einschreibungen. Es überrascht nicht, dass sich laut CMS fast drei Viertel der Menschen für einen Plan mit einer 4-, 4,5- oder 5-Sterne-Bewertung entschieden haben.
Diese Bewertungen sollten jedoch mit einem großen Sternchen versehen sein. Es ist nicht nur so, dass die Methodik umstritten sein kann, insbesondere wenn eine schlechtere Note vergeben wird. Es liegt daran, dass die Sternebewertungen nicht an die Geographie gebunden sind, wie man natürlich erwarten würde; Das heißt, die Bewertung gilt für den in meiner Region angebotenen Plan. Was umgangssprachlich als „Fünf-Sterne-Plan“ bezeichnet wird, ist eigentlich ein Plan, der Teil eines Fünf-Sterne-Medicare-Vertrags ist – und diese beiden sind normalerweise nicht dasselbe.
Beispielsweise umfasste ein großer Versicherungsvertrag, den ich verfolgt habe, mindestens 17 über das ganze Land verstreute Pläne. Es widerspricht dem gesunden Menschenverstand zu glauben, dass die Versorgungsqualität beispielsweise in Rhode Island, Mississippi, Illinois, Colorado und Kalifornien identisch ist, nur weil sie alle dieselbe staatliche Vertragsnummer haben.
Wenn Sie sich fragen, wer von dieser nicht sehr transparenten Transparenz profitiert: Es ist bekannt, dass einige Versicherer die Bewertung eines leistungsschwachen Plans mit einer kleinen Anzahl von Mitgliedern verbessern, indem sie ihn in einen Vertrag mit mehr Mitgliedern und einer höheren Bewertung einbinden .
Laut KFF (ehemals Kaiser Family Foundation) waren im Jahr 2024 fast 33 Millionen Menschen oder 54 % der Medicare-Leistungsempfänger in einem MA-Plan eingeschrieben. KFF geht davon aus, dass diese Zahl im Jahr 2025 auf fast 36 Millionen steigen wird. Es ist eine seit langem akzeptierte Binsenweisheit: „Die gesamte Gesundheitsversorgung ist lokal.“ Medicare-Leistungsempfänger benötigen Informationen zum örtlichen Plan.
Mittlerweile gehören etwa 14 Millionen Amerikaner, also die Hälfte derjenigen, die noch in der traditionellen Medicare-Versicherung verbleiben, einer „accountable care organization“ (ACO) an. Wie bei MA-Plänen beinhaltet die ACO-Erstattung einen erheblichen finanziellen Anreiz, der auf Qualitätsmaßstäben basiert, obwohl die Beschränkungen für Medicare-Leistungsempfänger viel lockerer sind. Als jemand, der sich mit der Patientenzentrierung von ACO befasst, weiß ich, dass die Medicare-Vorschriften die Veröffentlichung hochwertiger ACO-Informationen erfordern. Der Speicherort dieser Informationen muss jedoch nicht proaktiv an ACO-Registrierte weitergegeben werden. Es kann schwierig bis unmöglich sein, es zu finden, und selbst wenn es verfügbar ist, fehlt es ihm normalerweise an der Klarheit und dem Kontext, die es für eine Person nützlich machen würden.
Und manchmal gibt es keine Offenlegung. Als die ACO, der ich angehöre, schrieb, dass sie nun eine Partnerschaft mit einem Bevölkerungsgesundheitsunternehmen eingegangen sei, begann ich tiefer zu graben. Ich habe herausgefunden – und bleibe hier bei mir –, dass das ACO meines gemeinnützigen Gesundheitssystems in einem Vorort von Chicago von einem separaten Bevölkerungsgesundheitsunternehmen mit Sitz in Kalifornien verwaltet wird, das sich teilweise im Besitz des ersten Unternehmens befindet, das wiederum teilweise im Besitz der Risikokapitalabteilung ist meines Gesundheitssystems. Beide Unternehmen befinden sich teilweise auch im Besitz von Private-Equity-Firmen.
Ja, ich werde immer noch von meinem örtlichen Arzt betreut. Dennoch verschleiert der vage Begriff „Partnerschaft“ die tatsächliche Leitung des ACO und die damit verbundenen komplizierten finanziellen Beziehungen. Ich frage mich, ob selbst die Regierung die Auswirkungen kennt, die Private Equity und andere gewinnorientierte Unternehmen beim ACO-Management haben.
Darüber hinaus besteht, obwohl ACO-Vorstände verpflichtet sind, einen Medicare-Leistungsempfänger einzubeziehen – vermutlich um sich für ältere Menschen einzusetzen – auch hier keine Verpflichtung, den Namen, die Biografie oder die Kontaktinformationen dieser Person proaktiv offenzulegen. Zumindest ist der Name des Medicare-Vergünstigten meines ACO-Vorstands aufgeführt, aber er wird nur als „im Ruhestand“ identifiziert. Tatsache ist, dass er ein Geschäftsmann ist, der vor einigen Jahren sein Unternehmen für 2,2 Milliarden US-Dollar an eine Private-Equity-Firma verkauft hat und nun eine andere Private-Equity-Firma berät. Das als „Verbrauchervertreter“ aufgeführte Vorstandsmitglied scheint der ehemalige Bürgermeister der kalifornischen Stadt zu sein, in der der ACO-Betreiber seinen Sitz hat.
Versteckte Informationen sind schlecht für die Öffentlichkeit und schlecht für die öffentliche Ordnung. Die einfachste Lösung ist natürlich eine umfassende Selbstanzeige. Krankenversicherer, die regelmäßig ihre verbraucherfreundliche Ausrichtung rühmen, wissen, wie die einzelnen lokalen MA-Pläne abschneiden; Sie sollten diese Informationen mit den Mitgliedern teilen. Die gleiche Regel für die vollständige Offenlegung aller Informationen, die ein Verbraucher wissen möchte, gilt für diejenigen, die ACOs kontrollieren.
Ohne einen plötzlichen Ansturm an Freiwilligkeit erfordert der öffentliche Schutz jedoch Gesetze oder Vorschriften. Die nationale Qualitätsstrategie des CMS verspricht, „Einzelpersonen und Gemeinschaften dazu zu bewegen, Partner in ihrer Pflege zu werden“. Fragwürdige oder fehlende Informationen über die Qualität der Pflege und finanzielle Anreize sind keine Möglichkeit, einen Partner zu behandeln.
Michael L. Millenson ist Präsident von Health Quality Advisors und regelmäßiger THCB-Mitarbeiter. Dieser Artikel wurde zuvor in STAT veröffentlicht
