Die Vorabgenehmigung ist schon seit Längerem ein Streitpunkt zwischen Kostenträgern und Anbietern. Die Kostenträger argumentieren, dass dies dazu beitrage, unnötige Pflege zu vermeiden und die Kosten zu senken, während die Anbieter sagen, dass es zu Verwaltungsaufwand und Verzögerungen bei der Pflege führe.
Was wäre, wenn alles verschwinden würde?
Diese Frage stellte Chris Severn, CEO von Türkis Health, einem Unternehmen für Preistransparenz, Don Antonucci, CEO von Providence Health Plan, bei einem Kamingespräch in Las Vegas. Der Chat war Teil einer intimen Networking-Veranstaltung – Tête-à-tête Health –, die MedCity News auf Gesundheitskonferenzen veranstaltet. In diesen Gesprächen diskutieren Führungskräfte darüber, wie das Gesundheitswesen so umgestaltet werden kann, dass das System für alle gleichberechtigt und erschwinglich funktioniert. Die Veranstaltung in Las Vegas wurde von Cohere Health gesponsert, einem Unternehmen, das KI nutzt, um den vorherigen Authentifizierungsprozess zu vereinfachen.
Antonucci antwortete, es wäre für die Zahler „ziemlich beängstigend“, wenn die vorherige Genehmigung einfach verschwinden würde.
„Bei der vorherigen Authentifizierung geht es nicht nur um die Kosten, sondern auch darum, ob jemand die richtige Pflege erhält, die er tatsächlich benötigt?“ sagte er. „Die vorherige Authentifizierung hat einige echte klinische Aspekte. Ich denke, die Idee wäre, dass das mit der Zeit wirklich verschwinden könnte oder für die Mehrheit ganz verschwinden könnte. [This] Das passiert jetzt immer mehr, Systeme zwischen Kostenträgern und Anbietern sprechen miteinander, damit wir aus dem Krieg um die vorherige Authentifizierung herauskommen und uns wieder auf diesen Fokus konzentrieren können. Ist das die richtige Pflege, die effektivste? [care]?“
Tatsächlich haben mehrere Kostenträger die Anforderungen an eine vorherige Genehmigung gesenkt, darunter UnitedHealthcare und Cigna Healthcare.
Antonucci stimmte jedoch zu, dass der vorherige Genehmigungsstreit „gegensätzlich“ gewesen sei. Ein wichtiger Grund dafür sei, dass die Anbieter finanziell an einer Belastungsgrenze seien, sagte er. Er wies darauf hin, dass sich der Providence Health Plan in einer einzigartigen Lage befindet. Der in Portland, Oregon, ansässige Versicherer ist Teil des gemeinnützigen Gesundheitssystems Providence und hat rund 660.000 Mitglieder.
„Obwohl 30 % der Inanspruchnahme unseres Gesundheitsplans über Providence läuft, haben wir auch andere Partner außerhalb von Providence. Wir sind etwas stärker aufgestellt, weil wir den Druck verstehen“, sagte er. „Letztendlich würden die Anbieter sagen, dass sie eine faire Bezahlung für die von ihnen erbrachten Dienstleistungen anstreben. Da wir auch über eine vorherige Genehmigung verfügen, stellen wir vor allem sicher, dass wir zuhören und alle von uns vorgenommenen Änderungen wirklich mit unseren Anbietern kommunizieren. Wir stellen sicher, dass wir es mit offenen Augen tun, und das hat uns nicht nur in Providence, sondern auch außerhalb von Providence wirklich geholfen.“
Antonucci fügte hinzu, dass die Gesundheitsbranche mit KI einen Punkt erreichen könnte, an dem die vorherige Genehmigung weitgehend wegfällt, aber wir sind noch nicht so weit. Allerdings wird derzeit KI eingesetzt, um den Vorabgenehmigungsprozess zu beschleunigen. Bei Providence Health Plan beginnen viele der verwendeten KI-Tools mit dem Liefersystem von Providence. Antonucci nannte als Beispiel eine Lösung namens Xsolis, die auf der Seite des Liefersystems begann, um bei der Codierung zu helfen und die Verweildauer zu verkürzen.
„Auf der Krankenversicherungsseite haben wir Xsolis überprüft, weil es dort auch eine Krankenversicherungsanwendung gibt, und festgestellt, dass die Kodierung für stationäre Aufenthalte wirklich korrekt ist“, sagte er. „Es ist wirklich gut gemacht und besteht alle unsere vorherigen Zertifizierungen. Da ein Gesundheitsplan auch Dinge wie die gleichzeitige Überprüfung durchführt, liegt es nun an uns, uns das anzusehen und zu fragen: „Brauchen wir als Gesundheitsplan unter dem Gesichtspunkt der Verwaltungseffizienz am Ende Leute, die diese gleichzeitige Überprüfung in diesen Bereichen durchführen?“ Tag kommt das alles richtig durch und durchläuft das System?’“
Es gibt jedoch auch Berichte darüber, dass KI zur Ablehnung vorheriger Genehmigungsanfragen eingesetzt wird, was zu Forderungen nach einer genaueren Prüfung der Praxis führt. Beispielsweise wurden UnitedHealthcare, Humana und CVS alle dafür kritisiert, dass sie KI nutzen, um Anfragen für postakute Pflege abzulehnen.
Antonucci sagte, er berücksichtige bei der Betrachtung von KI fünf Kategorien: ob sie die Erschwinglichkeit verbessert, ob sie den Zugang verbessert, ob sie die Qualität verbessert, ob sie die Erfahrung für Patienten und Anbieter verbessert und ob sie die gesundheitliche Chancengleichheit verbessert.
„Wir müssen wirklich damit beginnen, dieses Problem zu durchbrechen – denn es ist ein riesiges Problem, wir wissen, dass die Ablehnungen früherer Authentifizierungen erheblich zugenommen haben – und an einen Punkt gelangen, an dem: Was ist die richtige Pflege?“ Versetzen Sie sich in die Lage, denn wir alle durchlaufen das Gesundheitssystem. Was würden Sie sich für sich selbst, ein Familienmitglied, einen Freund wünschen?“ er drängte. „Was wir am Ende des Tages wollen, ist die richtige Pflege auf möglichst erschwingliche Weise und von hoher Qualität. Ich denke, das ist der Dialog, zu dem jeder zurückkehren muss, denn im Moment ist er kaputt und alles, was man tut, ist, sich von Verbrauchern, Mitgliedern und Anbietern zu distanzieren.“
Darüber hinaus gab es Forderungen nach einer nationalen Politik bei der Vorabgenehmigung, um die Praxis einheitlicher zu gestalten, unter anderem von der American Medical Association. Antonucci sagte, er sehe darin viele Vorteile.
„Warum können wir nicht zu einem Standard kommen, dem alle zustimmen würden?“ sagte er. „Weil ich denke, dass ein Teil des Problems darin besteht, dass unterschiedliche Kostenträger und unterschiedliche Anbieter unterschiedliche Sichtweisen auf die Dinge haben, und dass die Komplexität und damit die dadurch verursachte Fragmentierung erheblich ist … Ich denke, dass es wichtig ist, zu einer Art gemeinsamem Standard zu gelangen viel Sinn.“
Kurz gesagt, auch wenn die vorherige Genehmigung möglicherweise nicht so schnell abgeschafft wird, scheinen sich Kostenträger und Anbieter in einem Punkt einig zu sein: Die Praxis bedarf erheblicher Verbesserungen.
Das vollständige Interview finden Sie hier.
Foto: Providence Health Plan
