Fast neun Monate sind vergangen, seit ich dachte, ich könnte meine einzige Tochter Natalie verlieren.
Als sie einen Flug nach Ontario, Kalifornien, bestieg, tauschten wir SMS aus: „Ich liebe dich“, sagte ich. „Ich liebe dich auch“, antwortete sie.
Fünfzehn Minuten später schrieb Natalie erneut eine SMS. Die Sauerstoffmasken waren heruntergefallen. Sie sah ein klaffendes Loch in der Seite des Flugzeugs. Dünne, eiskalte Luft strömte durch die Kabine. Der Pilot kündigte an, dass eine Notlandung erforderlich sei.
Natalie war an Bord des berüchtigten Alaska-Airlines-Fluges 1282, dessen Türstopfen 16.000 Fuß in die Luft flog.
Ich griff nach meinem Handy und dachte daran, wie ich Natalie als Baby gehalten hatte. Jetzt fühlte sie sich weit außerhalb ihrer Reichweite. Trotzdem versuchte ich, sie zu trösten, auch wenn ich Angst hatte zu blinzeln, aus Angst, ich könnte etwas verpassen.
Sechzehn Minuten später landete das Flugzeug. Einige Passagiere erlitten leichte Verletzungen, Natalie blieb jedoch unverletzt.
Als Eltern war es mein schlimmster Albtraum. Als Führungspersönlichkeit, die einen Großteil ihrer Karriere der Verbesserung der Gesundheitsversorgung gewidmet hat – einer Branche, die das Leben von Millionen von Menschen in den Händen hält – habe ich aus diesem schrecklichen Vorfall ein neues Leitprinzip abgeleitet. Das Gesundheitswesen muss eine Null-Fehler-Rate anstreben.
Als ich in der Fertigung arbeitete, erkannten wir, dass kleine, scheinbar unbedeutende Ausfälle verheerende Folgen haben können. In einigen Sektoren sind die Auswirkungen reparierbar. In anderen, wie der Luftfahrt und dem Gesundheitswesen, ist dies nicht der Fall.
Deshalb glaube ich an die Nutzung von Daten, um einen Rahmen zu schaffen, den Krankenhäuser und Gesundheitssysteme nutzen können, um auf Null Ausfälle hinzuarbeiten.
Manche mögen sagen, dieses Ziel sei unvernünftig. Warum etwas so Ehrgeiziges verfolgen, dass es möglicherweise unerreichbar ist? Aber es ist der Status quo, der unvernünftig ist.
Wir wissen seit Jahrzehnten, dass jedes Jahr bis zu 98.000 Menschen an medizinischen Fehlern sterben. Das entspricht fast dem Absturz eines Jumbo-Jets mit 300 Passagieren, der 365 Tage lang jeden Tag abstürzt. Dieses Land würde niemals eine Flut täglicher Flugzeugabstürze hinnehmen, aber wir haben uns im Gesundheitswesen damit abgefunden.
Es gibt auch geschäftliche Gründe, nach Perfektion zu streben. So wie ich darauf vertraue, dass eine Fluggesellschaft mich und meine Kinder sicher transportiert, vertrauen Patienten den Gesundheitsdienstleistern, wenn sie Pflege benötigen. Natalie und ich haben gelernt, dass vier fehlende Schrauben ausreichen, um dieses Vertrauen zu zerstören. Mit zunehmendem Konsum entscheiden sich Patienten für Organisationen, die vor allem Menschen lebend nach Hause schicken.
Bei so hohen Einsätzen stellt sich nicht die Frage, ob Null-Ausfälle angestrebt werden sollen, sondern wie.
Die Technologie hat das Gesundheitswesen zu enormen Verbesserungen veranlasst – gerade während die Folgen seit langem bestehender Probleme wie Fragmentierung, Reibungen zwischen verschiedenen Interessengruppen und Transaktionsbeziehungen immer weiter zunehmen. Die Dissonanz wird deutlich, wenn Träume von technologie- und datengesteuerter Pflege mit der Realität weit verbreiteter gesundheitlicher Ungleichheiten, Ärztemangel und, ja, medizinischer Fehler kollidieren.
Aber Technologie allein wird Patienten und ihre Familien nicht davon abhalten, den Preis zu zahlen, wenn wir etwas falsch machen. Das wurde klar, als ich während Natalies Flug die Find My-App überwachte und keinen Einfluss auf den Ausgang hatte.
Das Gesundheitswesen muss einen methodischen Ansatz zur kontinuierlichen Leistungsverbesserung verfolgen und sich hinter führenden Praktiken vereinen, um gemeinsam nach null Ausfällen zu streben. So erreichten große Fluggesellschaften trotz der außergewöhnlichen Erfahrung meiner Tochter im Jahr 2022 eine tödliche Unfallrate von null pro 100.000 Flugstunden. Stellen Sie sich vor, wir würden dasselbe tun.
Ein Problem besteht darin, dass zu wenige der führenden Praktiken Standardpraktiken sind. Im Gesundheitswesen dauert es etwa 17 Jahre, bis sich klinische Innovationen durchsetzen.
Ein weiterer Stolperstein ist das Burnout beim Arzt. Obwohl die Auswirkungen schwer zu quantifizieren sind, gibt es in der Literatur 14 Studien, die Burnout mit medizinischen Fehlern in Verbindung bringen. Mayo Clinic Proceedings veröffentlichte Ergebnisse, die darauf hindeuteten, dass Burnout und Müdigkeit bei Ärzten offenbar ebenso für medizinische Fehler verantwortlich seien wie unsichere Arbeitsbedingungen.
Diese Herausforderungen entstehen durch Systeme, nicht durch einzelne Menschen.
Das bedeutet, dass Gesundheitsorganisationen bei ihrem Streben nach Null-Ausfällen systematisch denken müssen. Ich habe aus erster Hand gesehen, welche Ergebnisse wir erzielen können, wenn wir uns gemeinsam für umfassende Verbesserungsbemühungen engagieren.
Betrachtet man beispielsweise nur die Leistungsdaten von Medicare, so könnten wir schätzungsweise 350.000 zusätzliche Leben retten und 17,6 Milliarden US-Dollar an stationären Kosten sparen, wenn alle Akutversorgungsanbieter auf dem Niveau der 100 besten Krankenhäuser des Landes arbeiten würden, und das alles bei mehr als 607.000 zusätzlichen Patienten komplikationsfreie Pflege. Bei näherer Betrachtung stellten wir fest, dass die Implementierung nur einer Technologie zur Leistungsverbesserung – der klinischen Überwachung – in Pflegeheimen zu einer 92-prozentigen Reduzierung unerwünschter Arzneimittelwirkungen bei einigen der am stärksten gefährdeten Patienten des Landes führte.
Sie können diese als beeindruckende Zahlen auf einer Seite lesen oder tiefer blicken und die geliebte Großmutter sehen, die einen weiteren Tag mit ihrer Familie verbracht hat.
Wenn ich an Null-Fehler-Raten in einer Branche denke, denke ich an meine Tochter Natalie. Ich sehe, wie sie die Tränen zurückhält, während eine Sauerstoffmaske ihren Mund bedeckt, wie sie mit einer Hand eine Armlehne umklammert und mir mit der anderen eine SMS schreibt.
Jeder Patient, den wir durch einen vermeidbaren medizinischen Fehler verlieren, ist jemandes Natalie. Sie sind die Mutter, der Vater oder die Tochter von jemandem. Sie sind unser Streben nach einer Null-Fehler-Rate wert.
Foto: Spooh, Getty Images
Michael J. Alkire ist Präsident und CEO von Premier Inc., einem führenden Unternehmen zur Verbesserung des Gesundheitswesens, das eine Allianz aus mehr als 4.100 US-amerikanischen Krankenhäusern und Gesundheitssystemen sowie etwa 200.000 anderen Anbietern und Organisationen vereint, um das Gesundheitswesen zu transformieren. Mit integrierten Daten und Analysen, Kooperationen, Lieferkettenlösungen sowie Beratungs- und anderen Diensten ermöglicht Premier eine bessere Pflege und Ergebnisse zu geringeren Kosten.
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