Es besteht ein untrennbarer und gut dokumentierter Zusammenhang zwischen körperlicher Gesundheit und Verhaltensgesundheit. Verhaltensweisen wie Rauchen, Alkohol- und Drogenmissbrauch, der Verzehr nährstoffarmer Lebensmittel, Bewegungsmangel und unzureichender Schlaf können die körperliche Gesundheit einer Person stark beeinträchtigen.
Umgekehrt kann ein schlechter Gesundheitszustand zu Depressionen, Drogenmissbrauch und Inaktivität führen und so einen Teufelskreis in Gang setzen, der Leben ruinieren und die Gesundheitskosten erhöhen kann. Die Auswirkungen sozialer Determinanten der Gesundheit (SDoH), einschließlich mangelnder Transport- und Wohnmöglichkeiten, Arbeitslosigkeit und Diskriminierung, können sowohl körperliche als auch psychische Gesundheitsprobleme verschlimmern.
Diese Probleme treten besonders häufig bei unterversorgten Bevölkerungsgruppen auf, beispielsweise bei ländlichen Amerikanern, für die verhaltensbezogene Gesundheitsunterstützung und -dienste entweder nicht zugänglich sind oder nicht in ihre Grundversorgung integriert sind. Wie das National Institute for Health jedoch feststellt, „ist die Prävalenz schwerer psychischer Erkrankungen und der meisten psychiatrischen Störungen bei Erwachsenen in den USA, die in ländlichen und städtischen Gebieten leben, ähnlich; Erwachsene, die in ländlichen Gebieten leben, erhalten seltener und häufiger psychische Behandlungen bei Anbietern mit weniger spezialisierter Ausbildung als Erwachsene, die in Ballungsgebieten leben.“
Auf dem Weg zu einer engeren Ausrichtung der Pflege
Obwohl sich die Anbieter der Grundversorgung seit langem dieser Herausforderungen und Ungleichheiten bewusst sind, sind sie aufgrund mangelnder Ressourcen viel zu oft nicht in der Lage, etwas dagegen zu unternehmen. Um eine engere Integration der Verhaltensgesundheit in die Primärversorgung dieser Bevölkerungsgruppen zu fördern, haben die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ein Erstattungsmodell für die Primärversorgung entwickelt, um einen gerechteren, innovativeren und teambasierteren Ansatz zu ermöglichen.
Das freiwillige ACO Primary Care (PC) Flex-Modell, das am 1. Januar 2025 eingeführt werden soll, zielt darauf ab, gesundheitliche Chancengleichheit zu fördern und bessere Ergebnisse für unterversorgte Bevölkerungsgruppen zu erzielen, indem der Zugang zu hochwertigerer Primärversorgung, einschließlich einzigartiger Dienste wie Verhaltensgesundheit, verbessert wird Integration. Das PC-Flex-Modell soll die Teilnahme an ACOs und dem Medicare Shared Savings Program fördern.
Die PPCP-Option (Prospective Primary Care Payment) von PC Flex dürfte für einkommensschwache ländliche ACOs und Anbieter attraktiv sein, die von einer flexiblen, aber vorhersehbaren Einnahmequelle profitieren könnten und eine stärkere Abstimmung zwischen Anbietern von Primärversorgung und Verhaltensgesundheitsdiensten für ihre unterversorgten Patientengruppen wünschen .
Im Rahmen von PPCP wird sich die Erstattung der Grundversorgung vom traditionellen besuchsbasierten Zahlungsmodell mit Gebühr für Leistung abwenden. Anstatt beispielsweise den PPCP-Satz einer ACO auf den historischen Ausgaben der Organisation zu basieren, basiert der Satz auf den durchschnittlichen Ausgaben für die Grundversorgung in dem Landkreis, in dem sie ansässig ist.
Somit erhält das ACO den gleichen Satz für einen bestimmten Patienten in einer Region, ohne Berücksichtigung sozialer und klinischer Risikofaktoren. Dadurch können Anbieter mit Mustern unangemessen niedriger Ausgaben für unterversorgte Gebiete und Bevölkerungsgruppen mehr bezahlt werden. Das PPCP umfasst auch Zahlungsverbesserungen und Anpassungen des Kreistarifs für Anbieter, die Pflege für unterversorgte Bevölkerungsgruppen anbieten.
Es gibt mehrere andere Möglichkeiten, wie PC Flex dazu beitragen kann, gesundheitliche Ungleichheiten für ländliche Amerikaner und andere unterversorgte Bevölkerungsgruppen zu verringern. Dazu gehört die Bereitstellung von mehr Gesundheitsausgaben für diese Kohorten und die Bereitstellung flexibler Mittel für Grundversorgungspraxen, die sie benötigen, um die Pflegekoordination zu verbessern und die unbefriedigten gesundheitsbezogenen sozialen Bedürfnisse der Menschen zu erkennen und anzugehen.
Überwindung von Ausrichtungshindernissen
PC Flex und andere Value-Based-Care-Zahlungsmodelle (VBC) bieten einen Rahmen für die kollaborative, teambasierte Pflege zwischen Erstversorgern, klinischen und verhaltensbezogenen Gesundheitsspezialisten, gemeindebasierten Organisationen und Kostenträgern.
Humana berichtet, dass VBC-Praxen „Spezialisten für Verhaltensgesundheit einstellen oder mit ihnen zusammenarbeiten und sie in Primärversorgungszentren stationieren, wo Ärzte mit bedürftigen Patienten schnell und einfach qualifizierte Hilfe erhalten können.“
Unterdessen startete Cignas Evernorth Health Services im vergangenen Herbst ein VBC-Managementprogramm für sein Verhaltensgesundheitsnetzwerk, das misst, wie gut Behandlungen zu positiven Ergebnissen führen. Die Ziele des Programms bestehen darin, „aussagekräftige, standardisierte Kennzahlen für die Verhaltensmedizin zu schaffen“ und Anbieter und Kostenträger auf Behandlungen abzustimmen, die zu Verbesserungen bei Pflege, Kosten und Zusammenarbeit führen und gleichzeitig den Verwaltungsaufwand verringern.
Für einige Gesundheitsorganisationen, insbesondere einkommensschwache Anbieter in ländlichen Gebieten, bleibt die Integration der Primär- und Verhaltenspflege eine gewaltige Herausforderung. Zu den häufigsten Hindernissen gehören mangelnde Finanzierung oder Ressourcen für die vollständige Integration der beiden Arten der Versorgung sowie ein Mangel an qualifizierten Fachkräften für Verhaltensmedizin im Versorgungsbereich.
Dann gibt es technologische Hürden. Eine veraltete oder unzureichende digitale Infrastruktur kann es für Anbieter schwierig oder sogar unmöglich machen, die Grundversorgung mit verhaltensbezogenen Gesundheitsdiensten in Einklang zu bringen. Um diese Technologiebarriere zu überwinden, müssen Anbieter eine skalierbare, cloudbasierte digitale Infrastruktur implementieren, die ein Many-to-Many-Netzwerk von Teilnehmern schafft.
Ein solches integriertes Versorgungsnetzwerk könnte Anbieter von Verhaltensmedizin und gemeindenahe Organisationen (CBOs) umfassen, von denen viele nur über minimale digitale Fähigkeiten verfügen. Darüber hinaus kann die Integration einer robusten Analyseplattform auf einer skalierbaren digitalen Infrastruktur den Netzwerkteilnehmern Kennzahlen liefern, die für die Überwachung der Leistung im Rahmen von VBC-Verträgen unerlässlich sind.
Abschluss
Vergütungsmodelle, die die Grundversorgung mit Verhaltensgesundheit in Einklang bringen, bieten einkommensschwachen Anbieterorganisationen, die amerikanische Landbevölkerung und andere gefährdete Bevölkerungsgruppen bedienen, die Möglichkeit, die Koordination zu verbessern, die Ergebnisse zu verbessern und gleichzeitig dringend benötigte Einnahmen zu generieren.
Das PC-Flex-Modell von CMS ist darauf ausgelegt, bessere Gesundheitsergebnisse für unterversorgte Bevölkerungsgruppen zu erzielen, indem der Zugang zu hochwertigerer Grundversorgung mit integrierter Verhaltensmedizin verbessert wird. Um jedoch die Primärversorgung vollständig mit Verhaltensgesundheitsdiensten in Einklang zu bringen, benötigen Gesundheitsorganisationen eine skalierbare digitale Infrastruktur, die den Anforderungen eines kooperativen Viele-zu-Viele-Versorgungsnetzwerks gerecht wird.
Anmerkung des Herausgebers: Der Autor steht in keiner finanziellen Beziehung zu den genannten Unternehmen/Produkten.
Foto: Benjavisa, Getty Images
Lynn Carroll ist COO von HSBlox, einem in Atlanta ansässigen Technologieunternehmen, das Gesundheitsorganisationen mit den Tools und der Unterstützung ausstattet, um eine wertorientierte Pflege (VBC) erfolgreich und nachhaltig bereitzustellen.
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