Angesichts der nun vorliegenden Wahlergebnisse herrscht Konsens darüber, dass die neue Regierung Medicare Advantage unterstützen wird. Aber denken Sie nicht eine Sekunde lang, dass CMS und Kongress von ihren Forderungen nach mehr Rechenschaftspflicht und kontinuierlicher Verbesserung abweichen werden.
Die Branche hat es im Großen und Ganzen versäumt, diese beiden Dimensionen zu erfüllen. Das ist nicht meine Meinung, sondern liegt vielmehr in den strengeren Maßnahmen der Regulierungsbehörden der Branche begründet. Schauen Sie sich einfach die erhöhten Star-Grenzwerte und die Zahlungs- und Erstattungsmethode v28 an. Ach ja, und übrigens, die Aktien von Unternehmen, die MA ausgesetzt sind.
Es besteht kein Zweifel, dass sich die Gewitterwolken rund um Medicare Advantage verdunkelt haben. Die Aktie von Humana stürzte ab, nachdem eine Warnung herausgegeben wurde, dass viele ihrer MA-Mitglieder einen Vertrag mit niedrigerer Sternebewertung haben werden. Eine ganze Reihe von Unternehmen, darunter United Healthcare, Centene und Elevance, haben CMS sogar verklagt, um die Senkung ihres Star-Scores anzufechten. Dennoch gibt es zahlreiche Belege dafür, dass MA große Marktchancen bietet, und dass die Pläne, die fallen gelassen werden, eine Chance für den Sieg der am besten geführten Pläne schaffen.
Tatsächlich kann MA nicht nur ein profitabler Geschäftsbereich sein, es ist auch immer noch einer der lukrativsten Märkte in der Krankenversicherung.
Für das Wohlergehen unserer Nation ist es von entscheidender Bedeutung, dass die Zahlerbranche MA erfolgreich macht. Pläne, die die Pflege tatsächlich verwalten und eine qualitativ hochwertigere, kostengünstigere Pflege und eine höhere Zufriedenheit der Mitglieder bieten, werden gewinnen. Das ist es, was CMS fordert und was Mitglieder (und Ärzte) fordern.
Sollte der Privatsektor nicht in der Lage sein, FFS bei der Erreichung des dreifachen Ziels deutlich zu übertreffen?
Es bedarf eines wirklich gut durchdachten Plans, um der Herausforderung gewachsen zu sein und diese immer höheren Standards zu erfüllen – und nur diejenigen, die die Kräfte des Marktes nutzen können, um Innovationen voranzutreiben, werden in der Lage sein, erfolgreich zu sein und eine bessere Pflege zu geringeren Kosten anzubieten.
Die gute Nachricht ist, dass es in den letzten fünf bis zehn Jahren zu einem explosionsartigen Anstieg der Arten neuer Analysetools und kreativer Betreuungsmethoden kam, die erforderlich sind, um MA profitabel zu machen. Die Frage ist, ob genügend Gesundheitspläne agil, kreativ und mutig genug sind, um diese neuen Lösungen zu übernehmen und für die wachsende Bevölkerung der über 65-Jährigen in Amerika zu sorgen.
Die Herausforderungen, vor denen Medicare Advantage-Pläne stehen
Sicherlich ist der weitere Weg von MA nicht ohne Herausforderungen. Die Pläne geraten von mehreren Seiten zunehmend unter Druck. Die Meldepflichten für Zusatzleistungen, an die sich die Pläne bei Dienstleistungen wie Transport und häuslicher Pflege orientiert hatten, sind strenger geworden und erfordern mehr Transparenz und Nachweise für die Leistungsinanspruchnahme.
Der Vorstoß zur Einführung elektronischer klinischer Datensysteme (ECDS) macht eine nahtlose Datenerfassung und -verwaltung erforderlich und wirft Bedenken hinsichtlich der Kosten und der Implementierung auf. Gleichzeitig erfordern Interoperabilitätsvorschriften, dass Gesundheitspläne sicherstellen müssen, dass ihre Systeme effektiv mit Leistungserbringern, Patienten und anderen Kostenträgern kommunizieren können – eine technische und administrative Hürde, die viele Pläne noch immer nur schwer überwinden können.
Zusätzlich zu diesen betrieblichen Herausforderungen gibt es eine stärkere Prüfung der Risikoanpassungswerte, wobei die Aufsichtsbehörden genau auf übertriebene Kodierungspraktiken achten, die den Schweregrad des Patienten überbewerten. Ein Übergang zu einer stärker automatisierten Vorabgenehmigung, der für Anbieter und Patienten bereits ein umstrittenes Thema war, steht nun unter der Lupe, mit der Erwartung klarerer, schnellerer und transparenterer Genehmigungen.
Schließlich müssen Krankenkassen strengere Kontrollen bei der Mitgliederakquise über externe Marketingeinheiten durchführen, ein Bereich, der jetzt viel stärker kontrolliert wird.
Lösungen zur Bewältigung dieser Herausforderungen
Um diese Herausforderungen zu meistern, müssen MA-Pläne eine Strategie verfolgen, die sich auf technologische und betriebliche Innovationen konzentriert. Fortschrittliche Analysen und maschinelles Lernen können die Berichterstattung über Zusatzleistungen rationalisieren, sodass Pläne die Nutzung und Ergebnisse effizienter verfolgen können.
Der Übergang zu ECDS und die Sicherstellung der Interoperabilität sollten nicht als regulatorischer Aufwand, sondern als Chance gesehen werden, klinische Echtzeitdaten für ein personalisierteres und effektiveres Pflegemanagement zu nutzen.
Um Risikoanpassungen und vorherige Genehmigungsprüfungen zu bewältigen, können Gesundheitspläne prädiktive Modelle und automatisierte Arbeitsabläufe einsetzen, die Genauigkeit gewährleisten und gleichzeitig administrative Reibungsverluste minimieren. Darüber hinaus schützt die Einführung ethischer Marketing- und Mitgliederakquisepraktiken nicht nur vor behördlichen Strafen, sondern fördert auch das Vertrauen und die Loyalität der Begünstigten.
Ein Aufruf zum Handeln für Medicare Advantage-Pläne
Die Marktchancen für Medicare Advantage bleiben enorm, aber nur für diejenigen, die bereit sind, sich weiterzuentwickeln. Jetzt ist es an der Zeit, dass Gesundheitspläne die Instrumente und Strategien verstärken, die nicht nur den gesetzlichen Anforderungen genügen, sondern auch Innovationen in der Gesundheitsversorgung vorantreiben.
Die alternde Bevölkerung ist darauf angewiesen, dass wir qualitativ hochwertige und erschwingliche Pflege bieten – und indem wir diese Herausforderungen direkt angehen, können die MA-Pläne ihr Versprechen einlösen, das Leben von Millionen Amerikanern zu verbessern.
Die Zeit für Agilität, Kreativität und Mut ist jetzt. Die Gesundheit unserer Nation hängt davon ab.
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Bill Georges ist Partner und Executive-in-Residence bei AlleyCorp, einer in New York ansässigen Risikokapitalgesellschaft, die Unternehmen in einer Reihe von Technologieschwerpunkten, einschließlich Gesundheitswesen, gründet und in sie investiert.
Zuvor war Bill als Senior Vice President und Chief Strategy Officer bei Horizon Blue Cross Blue Shield in New Jersey tätig, wo er die Unternehmensstrategie des Unternehmens leitete, die Geschäftsentwicklung ausbaute und die Strategic Initiatives Group leitete, die wichtige Geschäftsprogramme entwickelt und implementiert. Er leitete außerdem das Enterprise Project Management Office und die Business Process Improvement-Funktionen des Unternehmens und verwaltete die Risikofondsinvestitionen des Unternehmens. Vor seiner fast 15-jährigen Tätigkeit bei Horizon BCBS war Bill Vizepräsident und Senior Analyst bei JP Morgan Securities, wo er als Sell-Side-Analyst die Managed-Care-Branche abdeckte.
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