Es besteht zunehmender Konsens darüber, dass wertorientierte Pflege (VBC) ein mehrdimensionales Versprechen zur Verbesserung der Gesundheitsversorgung, zur Kostensenkung und zur Steigerung der Ärztezufriedenheit bietet. In der Primärversorgung beispielsweise hat CenterWell – der größte Anbieter von Primärversorgung für Senioren – mit einem patientenzentrierten VBC-Ansatz deutlich verbesserte Gesundheits- und Kostenergebnisse erzielt. Das sind gute Nachrichten, und es mangelt bei Anbietern und Kostenträgern nicht an dem Wunsch, mitzumachen.
Aber wenn es um die eigentliche Einrichtung und Verwaltung von VBC-Programmen geht, ist das „leichter gesagt als getan“. Nur wenige Arztpraxen verfügen über die Ressourcen und das Fachwissen, die erforderlich sind, um die komplexen Aufgaben zu bewältigen, die VBC fordert. Gleichzeitig fällt es den Kostenträgern schwer, die Leistung und Vertragsabschlüsse verschiedener Anbieter zu analysieren, was die Festlegung einheitlicher, vorhersehbarer und erfolgreicher VBC-Ergebnisse zu einer unglaublichen Herausforderung macht.
Daher ist es bekanntermaßen schwierig, VBC-Verträge für alle Beteiligten zu erstellen, umzusetzen und zu unterstützen. Und während dies sicherlich auf die Primärversorgung zutrifft, ist es in der Spezialversorgung sogar noch akuter. Um zu verstehen, warum, bedenken Sie einige der Herausforderungen, die eine wertebasierte Pflege mit sich bringt:
Risikomanagement – VBC-Vereinbarungen beinhalten oft ein geteiltes Risiko zwischen Kostenträgern und Anbietern, wobei die finanziellen Ergebnisse an die Erzielung positiver Gesundheitsergebnisse und Kosteneinsparungen gebunden sind. Die wirksame Bewältigung dieses finanziellen Risikos erfordert hochentwickelte, zweckmäßige versicherungsmathematische Fähigkeiten und Risikobewertungstechnologien, über die nur sehr wenige Praxen und Kostenträger verfügen. Ausreichende Daten – So wie 1.000 Münzwürfe eine höhere statistische Genauigkeit bieten als ein Münzwurf, können Kostenträger und Praxen umso genauer die Leistung, die Kosten und die Gesundheitsergebnisse der Patienten beurteilen und bewerten, je größer das Datenvolumen ist. Aber nur wenige Praxen verfügen über einen ausreichend großen Patientenpool unter einem Kostenträger, um dies zu tun, und selbst große nationale Kostenträger haben Schwierigkeiten, im Fachbereich ausreichend große Datensätze zu sammeln, um eine angemessene statistische Wahrscheinlichkeit zu erreichen. Weder Kostenträger noch Anbieter verfügen in der Regel über die robusten Datenanalysefunktionen, die zur Erstellung zuverlässiger, langfristiger VBC-Modelle erforderlich sind. Betriebliche Belastung – Der Übergang von einem leistungsbezogenen Erstattungsmodell zu einem wertorientierten Pflegemodell ist ein grundlegender Wandel, der umfassende Änderungen in der Patienteneinbindung, der Pflegekoordination, der Technologie, der Abrechnung und der Einnahmenerhebung erfordert. Die Umsetzung dieser Änderungen ist für Anbieter komplex, kostspielig und zeitaufwändig.
Als ob das nicht genug wäre, gibt es auch Probleme bei der Einhaltung gesetzlicher Vorschriften, mehrere Interessengruppen, die es zu balancieren gilt, und ernsthafte Herausforderungen, die ausreichende finanzielle Anreize bieten, um die Investitionen zu rechtfertigen, die Praxen für die Teilnahme an VBC-Programmen tätigen müssen. Insgesamt machen diese Bedenken den Aufbau eines Netzwerks engagierter Anbieter zu einer großen Herausforderung und erschweren den Zugang zu der hochwertigen, erschwinglichen Pflege, die VBC verspricht.
Wertbasierter Erfolg im Gesundheitswesen erfordert Größe
Die nicht ganz so geheime Zutat für den Erfolg einer werteorientierten Pflege ist natürlich die Größe. CenterWell Health, dessen Erfolg ich oben erwähnt habe, beschäftigt mehr als 30.000 Ärzte und erwirtschaftet einen Jahresumsatz in Milliardenhöhe, auf den man sich verlassen kann. Dadurch ist es wesentlich einfacher, die Anforderungen von VBC zu erfüllen.
Auch bei der Subspezialversorgung, deren Komplexität die Umsetzung von VBC erschwert, ist bei ausreichendem operativen Umfang ein Erfolg möglich. Größere Praxen verfügen oft über den Umsatz, die Patientenpopulation, die Personalgröße und das operative Fachwissen, um die VBC-Herausforderung anzunehmen und zu gewinnen.
Ohne ein großes Patientenaufkommen und kritische Ressourcen ist es für Praxen sehr schwierig, die betriebliche Belastung einer wertorientierten Versorgung zu tragen.
Um den VBC-Zugang zu erweitern, müssen wir kleinere Praxen ermöglichen
Wohin gehen wir also von hier aus? Wie können wir den Zugang zu wertorientierter Versorgung über die größten Gesundheitsdienstleister und Kostenträger des Landes hinaus erweitern? Und wenn wir schon dabei sind: Wie können wir Erfolgsgeschichten in der Primärversorgung in Spezialgebieten wie Kardiologie, Nephrologie und Onkologie wiederholen, wo es größere Kostenunterschiede für verschiedene Therapien und relativ geringe Patientenzahlen gibt?
Eine Antwort auf dieses Dilemma besteht darin, VBC-Enabler von Drittanbietern einzubeziehen, die viele der oben genannten Herausforderungen meistern können. Unternehmen wie Wellvana, Pearl Health und Aledade in der Primärversorgung sowie Strive, CardioOne und andere in der Spezialversorgung verringern die Komplexität der VBC-Implementierung und bieten einen Weg zur Skalierung für kleinere Praxen. So geht’s:
1. Management – Drittanbieter koordinieren im Namen aller Patienten, sodass Praxen ihre Patientenpopulation einheitlich verwalten können, anstatt sich je nach Kostenträger mit unterschiedlichen Risiko- und Erstattungsmodellen für jeden Patienten herumschlagen zu müssen. Dies ermöglicht es kleineren Praxen, sich auf das Wesentliche zu konzentrieren – die Verbesserung der Patientenversorgung und der Ergebnisse, während Kostenträger vermeiden, mit jeder Praxis einen separaten Vertrag abschließen zu müssen.
2. Technologie – Drittanbieter stellen Datenanalysen und andere Technologielösungen bereit, um die betriebliche Komplexität von VBC zu rationalisieren, und nehmen Kostenträgern und Anbietern die Verantwortung für die Entwicklung solcher Tools ab.
3. Risikoteilung – Viele Drittanbieter tragen auch einen erheblichen Teil des Risikos über mehrere Anbietergruppen, Kostenträgerverträge und Patientengruppen hinweg. Die gruppenübergreifende Aggregation von Patientendaten und Risiken ermöglicht statistisch genauere Erkenntnisse und eine verbesserte Zuverlässigkeit sowohl für Kostenträger als auch für Anbieter. Durch die Verwaltung mehrerer Kostenträgerverträge und Patientenpopulationen können Ermöglicher Herausforderungen wie Kostenschwankungen und geringe Patientenzahlen in der Spezialversorgung besser bewältigen.
Aus diesen und weiteren Gründen schließen Kostenträger häufig lieber Verträge mit externen Anbietern ab als direkt mit Praxen. Das Management ist einfacher, die Risiken werden verteilt und die Beziehungen dürften dadurch stabiler sein.
Die VBC-Aktivierung kann den größten Einfluss auf die Spezialversorgung haben
Um bedeutende Fortschritte in der wertorientierten Pflege im ganzen Land zu erzielen, sind skalierbare Lösungen erforderlich, die große und kleine Anbieter gleichermaßen unterstützen können. Obwohl die Ausweitung des Zugangs zu VBC in der Grundversorgung tatsächlich ein wichtiges Ziel ist, müssen wir bedenken, dass der Großteil der Gesundheitsausgaben in Spezialgebieten wie der Onkologie anfällt, wo die Kosten weiter steigen, ohne dass sich die Behandlungsergebnisse für die Patienten verbessern. Gerade in der Spezialversorgung kommt der Rolle Dritter die größte Bedeutung zu, um eine umfassende, wertorientierte Pflege für große und kleine Kostenträger und Praxen zu erreichen.
VBC wird „leichter gesagt als getan“ bleiben, aber mit Drittanbietern haben wir einen gangbaren Weg, die Patientenergebnisse effektiv und kostengünstig zu verbessern – sowohl in der Primär- als auch in der Spezialversorgung.
Foto: Anastasiia_New, Getty Images
Dr. Lalan Wilfong ist Senior Vice President of Value-Based Care bei Thyme Care und praktizierender medizinischer Onkologe/Hämatologe bei Texas Oncology. Dr. Wilfong ist seit langem führend in der wertebasierten Pflege. Er setzt sich für eine patientenzentrierte Pflege ein und engagiert sich für die Verbesserung der Patientenergebnisse, indem er ihre Ziele, Werte und Behandlungsoptionen mit innovativen Pflegemodellen in Einklang bringt. Er ist Co-Vorsitzender des Payer Reform Committee der Community Oncology Alliance und Mitglied des ASCO Drug Shortages Committee. Zuvor hatte er Führungspositionen beim US Oncology Network und Texas Oncology inne und leitete Initiativen wie das Oncology Care Model und das Enhancing Oncology Model.
Dr. Wilfong absolvierte seine medizinische Ausbildung an der UT Southwestern Medical School und verfügt über einen BS in Mathematik von der Texas Tech University. Er ist für seine Beiträge zur Lehre und Patientenversorgung anerkannt, hat über 50 Aufsätze und Abstracts verfasst und ist nach wie vor eine herausragende Stimme bei der Förderung einer wertorientierten Krebsbehandlung.
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