Das Ministerium für Gesundheit und menschliche Dienste sorgte im Oktober mit einem Bericht für Schlagzeilen, in dem er detailliert auf Probleme bei der Gesundheitsrisikobewertung der Medicare Advantage-Versicherer einging.
Die Untersuchung des Office of Inspector General (OIG) ergab, dass Medicare Advantage (MA)-Versicherer im Jahr 2023 geschätzte 7,5 Milliarden US-Dollar an risikobereinigten MA-Zahlungen für Diagnosen erhielten, die nur in den Home Risk Assessments (HRAs) und HRA-bezogenen Diagrammüberprüfungen der Teilnehmer gemeldet wurden. und nicht auf anderen Dienstunterlagen. Das OIG äußerte Bedenken hinsichtlich der Genauigkeit der Diagnosen und dass die Teilnehmer bei schwerwiegenden Erkrankungen, die nur in HRAs oder HRA-bezogenen Diagrammüberprüfungen gemeldet wurden, nicht die erforderliche Versorgung erhielten.
Der Bericht folgt auf eine aktuelle Serie des Wall Street Journal, die zeigt, dass MA-Versicherer zwischen 2019 und 2021 durchschnittlich 1.818 US-Dollar pro HRA-Hausbesuch verdienten, basierend auf Diagnosen, für die die Menschen keine andere Behandlung erhielten.
Sowohl der OIG-Bericht als auch die Untersuchung des Wall Street Journal ergaben, dass die im Rahmen von HRAs gestellten Diagnosen oft nicht zu einer Behandlung dieser Erkrankungen führten, die in manchen Fällen schwerwiegend sein könnten.
Eine Datenlawine
HRAs werden in der Regel bei einem Patienten zu Hause von einem Arzt, einer Krankenschwester oder einem Arzthelfer durchgeführt, um Informationen über die Krankengeschichte, die Medikamente und das allgemeine körperliche und geistige Wohlbefinden des Patienten zu sammeln. Sie können wertvolle Informationen über soziale und umweltbedingte Determinanten der Gesundheit liefern, die im Büroumfeld möglicherweise unentdeckt bleiben. Diese werden in der Regel im Auftrag von Krankenversicherungen durchgeführt, die häufig Drittanbieter mit der Durchführung beauftragen. Obwohl sie einen ähnlichen Umfang haben, unterscheiden sich HRAs von den jährlichen Wellnessbesuchen, die normalerweise von einem Arzt in einer Arztpraxis ohne Einbeziehung von Krankenversicherungsplänen durchgeführt werden.
Versicherer und HRA-Anbieter sollten HRA-Ergebnisse mit den Leistungserbringern des Patienten teilen, tun dies jedoch nicht immer. Dies kann dazu führen, dass Anbieter über den Zustand ihrer Patienten im Unklaren bleiben, insbesondere bei Patienten, die auf Gesundheitsbesuche verzichten und ihren Arzt nicht oft aufsuchen. Dies könnte teilweise für die fehlenden Informationen in den Krankenakten über die Behandlung von Erkrankungen verantwortlich sein, die bei HRAs diagnostiziert wurden.
Doch selbst wenn Versicherer und Anbieter HRAs mit Anbietern und Patienten teilen, kommen die Informationen nicht in verwertbarer Form an.
HRA-Berichte bestehen typischerweise aus vielen Datenseiten mit wenig Organisation oder Struktur. Normalerweise werden sie per Post an den Anbieter geschickt und kommen in dicken Umschlägen voller Ausdrucke an. Bedrängte Kliniker haben einfach weder die Zeit noch die Geduld, sich durch die Berichte zu wühlen und nach Diagnosen und anderen wichtigen Informationen zu suchen. Dadurch kann die Pflege beeinträchtigt werden.
Verloren im Übergang
Dies ist typisch für viele Patientenversorgungstransaktionen, nicht nur für HRAs. Wenn ein Patient von einem Anbieter zum anderen und von einer Pflegeeinrichtung zur nächsten wechselt, gehen wertvolle Daten verloren, da sie nicht einfach zusammengefasst und priorisiert werden können. Stattdessen sind die neuen Anbieter unter nahezu endlosen Seiten mit Übergangsberichten voller Diagnosen, Beobachtungen, Laborergebnissen, Vitalfunktionen und mehr begraben. Diese Berichte werden normalerweise von EHRs ausgespuckt, die wenig Struktur oder Organisation aufweisen. Es kann sich anfühlen, als würde man durch ein nicht alphabetisches Telefonbuch blättern, um eine einzelne Nummer zu finden.
Das Gesundheitswesen ist die einzige Branche, in der die Dokumentation von der Notwendigkeit der Kommunikation mit anderen Menschen getrennt ist. Viele Daten, aber nicht viel Nachrichten.
Das Gesundheitswesen braucht eine bessere Möglichkeit, Informationen aus allen Quellen zu sammeln, zu organisieren, zusammenzufassen und den Anbietern so zu präsentieren, dass sie die notwendige Behandlung durchführen können und dabei darauf vertrauen können, dass das Material fundiert und überprüfbar ist.
Klinisch validierte KI-Lösung
Die Antwort ist eine von Ärzten entwickelte und auf klinischer Evidenz basierende Lösung für den Pflegeübergang, die von verantwortungsvoller KI gesteuert wird. Dieser auf Argumenten basierende Ansatz ist ein Schritt über die typische KI im Gesundheitswesen hinaus, die stark auf komplexen Algorithmen und generischen Eingabeaufforderungen basiert und gleichzeitig wenig Transparenz über die Evidenz hinter den Empfehlungen bietet.
Der von klinisch validierter KI gesteuerte Pflegeübergang und das Pflegemanagement basieren auf drei Säulen:
Von Ärzten entwickelte KI-Logik zur Strukturierung von Ausgaben. Dieser Ansatz basiert auf einem umfassenden Satz von Risikofaktoren und Interventionen, die von Ärzten definiert und nachgewiesen wurden. Risikofaktoren basieren auf spezifischen diagnostischen Kriterien und medizinischen Metadaten, die durch die neuesten klinischen Leitlinien und von Experten begutachtete Literatur gestützt werden. Dadurch wird sichergestellt, dass die Empfehlungen medizinische Standards widerspiegeln und den Komplexitäten der Patientenversorgung gerecht werden. Strukturierter Interventionsrahmen. Dies stellt Interventionen als spezifische, umsetzbare Schritte dar. Zu jeder Interventionsmaßnahme gehören eine Prioritätsstufe, eine klare Beschreibung, Interaktionsarten, die für die Maßnahme verantwortlichen medizinischen Fachkräfte und empfohlene Tools. Multidisziplinäre Integration. Dieser Ansatz berücksichtigt die Komplexität der Patientenversorgung und integriert den Input der erforderlichen medizinischen Fachkräfte. Dies unterstützt den Einsatz koordinierter und umfassender Behandlungspläne.
Klinisch validierte KI-Lösungen verbessern Pflegeübergänge, sei es, um sicherzustellen, dass ein HRA-Bericht nicht ignoriert wird, oder um die Bewältigung eines risikoreichen Umzugs von einem Krankenhaus in eine postakute Einrichtung. Es verbessert die Koordination, aktiviert geeignete Interventionen und beugt unerwünschten Ereignissen vor. Letztendlich wird eine Dokumentation mit klarer Kommunikation und Botschaft erstellt, die darauf abzielt, die Patientenversorgung zu erleichtern.
Foto: Asawin_Klabma, Getty Images
Joseph Jasser, MD, MBA ist eine erfahrene C-Suite-Führungskraft im Gesundheitswesen mit über 20 Jahren Erfahrung in der Gesundheitsbranche und einem nachgewiesenen Hintergrund in verschiedenen Rollen, darunter Gründer, CEO, COO und CMO. Derzeit ist er Vorstandsmitglied von Cascala Health und hatte zuvor Führungspositionen bei Cleerly, Elara Caring, Humana, Signify Health, Dignity Health und Cigna inne.
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