Der Druck auf Pharmacy Benefit Managers (PBMs) nimmt weiter zu.
Am Dienstag veröffentlichte die Federal Trade Commission (FTC) ihren zweiten Zwischenbericht über Zwischenhändler für verschreibungspflichtige Medikamente. Der Bericht untersucht die Auswirkungen von PBMs (insbesondere CVS Caremark, Express Scripts und Optum Rx) auf spezielle Generika und hebt erhebliche Preisaufschläge durch PBMs für Medikamente gegen Krebs, HIV und andere Erkrankungen hervor. Die Kommission stimmte mit 5:0 für die Veröffentlichung des Berichts.
„Der zweite Zwischenbericht der FTC-Mitarbeiter kommt zu dem Schluss, dass die drei großen Apotheken-Benefit-Manager die Kosten für eine breite Palette lebensrettender Medikamente erhöht haben, darunter Medikamente zur Behandlung von Herzkrankheiten und Krebs“, sagte die Vorsitzende der FTC, Lina M. Khan, in einer Erklärung. „Die FTC sollte ihre Instrumente weiterhin nutzen, um Praktiken zu untersuchen, die die Arzneimittelkosten in die Höhe treiben, unabhängige Apotheken unter Druck setzen und den Amerikanern eine erschwingliche, zugängliche Gesundheitsversorgung vorenthalten könnten – und sollte schnell handeln, um jegliches illegale Verhalten zu stoppen.“
Der neue Bericht ist die neueste Entwicklung in einem Kampf, der sich zwischen der FTC und den PBMs zusammenbraut. Die Agentur veröffentlichte im Juli ihren ersten vorläufigen Mitarbeiterbericht zu PBMs, in dem detailliert beschrieben wurde, wie konzentriert der PBM-Markt geworden ist. Darüber hinaus verklagte die FTC im September CVS Caremark, Express Scripts und Optum Rx wegen der Insulinpreise, was die drei großen PBMs dazu veranlasste, im November gegen die Agentur zu klagen und geltend zu machen, die Klage der Agentur sei verfassungswidrig.
Während mehrere Führungskräfte aus dem Gesundheitswesen den Bericht unterstützen, überrascht es nicht, dass die im Bericht genannten PBMs dessen Ergebnisse anprangern.
Was die FTC herausgefunden hat
Im zweiten Zwischenbericht untersuchte die FTC die speziellen Generika, die zwischen 2017 und 2022 an Mitglieder kommerzieller Krankenversicherungen und Medicare-Teil-D-Pläne für verschreibungspflichtige Medikamente abgegeben wurden, die von den drei großen PBMs verwaltet werden. Dies unterscheidet sich vom vorherigen Bericht, in dem zwei spezielle Generika analysiert wurden.
Die FTC stellte fest, dass die drei größten PBMs Aufschläge von Hunderten bis Tausenden von Prozent auf verschiedene spezielle Generika erhoben, die über ihre angeschlossenen Apotheken abgegeben wurden, darunter auch Medikamente gegen Krebs und HIV. Die PBMs erstatteten ihren angeschlossenen Apotheken außerdem höhere Sätze als sie nicht angeschlossenen Apotheken für fast jedes überprüfte Spezial-Generikum zahlten.
Die FTC berichtete außerdem, dass die angeschlossenen Apotheken der drei großen PBMs während des Untersuchungszeitraums mehr als 7,3 Milliarden US-Dollar an Abgabeeinnahmen erzielten, die über ihren geschätzten Anschaffungskosten lagen, die durch die National Average Drug Acquisition Cost (NADAC) ermittelt werden.
Darüber hinaus erwirtschafteten die drei PBMs im Untersuchungszeitraum rund 1,4 Milliarden US-Dollar an Einnahmen aus der Preisspanne für die im Bericht analysierten Spezial-Generika. Beim Spread-Pricing handelt es sich, wenn PBMs ihren Plan-Sponsor-Kunden mehr in Rechnung stellen, als sie Apotheken für verschreibungspflichtige Medikamente erstatten.
„Diese Ergebnisse verdeutlichen die zunehmende finanzielle Bedeutung spezieller Generika für die Big 3 PBMs sowie für Planungssponsoren und Patienten“, heißt es in dem Bericht der FTC. „Die Ergebnisse zeigen auch, dass die beiden in unserem ersten vorläufigen Mitarbeiterbericht analysierten Fallstudienmedikamente keine Einzelbeispiele waren. Dieser Bericht bestätigt, dass die Big 3 PBMs erhebliche Preisaufschläge auf eine breite Palette spezieller Generika erheben.“
Die Antwort
Die Big Three PBMs haben den FTC-Bericht weitgehend kritisiert.
Ein Sprecher von CVS Health argumentierte, dass die FTC in ihren beiden Zwischenberichten weitreichende Schlussfolgerungen aus „hervorgepickten“ Ausreißern bei Spezial-Generika gezogen habe.
„Zwischen 2017 und 2022 machten spezielle Generika weniger als 1,5 % der gesamten Medikamentenausgaben unserer Kunden und nur 51 von Tausenden Medikamenten aus“, sagte David Whitrap, Vizepräsident für externe Angelegenheiten bei CVS Health, in einer E-Mail. „Im Gegensatz dazu machen Markenspezialprodukte mehr als 50 % der gesamten Arzneimittelausgaben unserer Kunden aus und werden von der FTC völlig ignoriert.“
Express Scripts erklärte unterdessen in einer Erklärung, dass „nichts im FTC-Bericht die zugrunde liegende Ursache der steigenden Arzneimittelpreise anspricht oder Arbeitgebern, Gewerkschaften und Kommunen dabei hilft, die Verschreibungsleistungen für ihre Mitglieder erschwinglich zu halten.“
Ein Optum-Sprecher sagte gegenüber MedCity News, dass das Unternehmen den Bericht noch prüfe, verwies jedoch auf die Arbeit, die es unternehme, um die Arzneimittelpreise zu senken.
„Optum senkt die Kosten für Spezialmedikamente, die die Hälfte aller Arzneimittelausgaben ausmachen, und stellt klinisches Fachwissen, Programme und Unterstützung für Patienten mit komplexen und seltenen Erkrankungen bereit“, sagte der Sprecher. „Im Jahr 2024 haben wir berechtigten Patienten dabei geholfen, 1,3 Milliarden US-Dollar einzusparen, und die durchschnittliche Selbstzahlung für diese Patienten betrug 5 US-Dollar.“
Während die PBMs die Ergebnisse des Berichts heftig kritisieren, sagte ein Branchenexperte – Antonio Ciaccia, CEO von 46booklyn –, er sei froh, nicht der Einzige zu sein, der an der Aufdeckung von PBM-Praktiken arbeite. Er sagte, er habe 46brooklyn im Jahr 2018 mit einem Exposé darüber ins Leben gerufen, wie Medicaid-Programme für generisches Gleevec, eines der im Bericht erwähnten Medikamente, überteuert würden.
„PBMs sagten uns, dass unser Fokus auf dieses Medikament eine Übung zum Rosinenpicken sei. Seitdem haben wir eine Vielzahl weiterer Beispiele dieser exorbitanten Preisaufschläge für generische Spezialmedikamente identifiziert und wie PBM-Interessenkonflikte auf dem Spezialapothekenmarkt zu überhöhten Gebühren für Arbeitgeber, Medicare und Patienten geführt haben“, sagte er. „Ich würde gerne sagen, dass ich von den Ergebnissen überrascht bin, aber das bin ich nicht. Ich bin einfach froh, nicht mehr das Gefühl zu haben, allein zu sein, wenn es darum geht, diese bedauerlichen Realitäten zu erkennen.“
Ellen Rudolph, CEO des Autoimmun-Digital-Health-Unternehmens WellTheory, stellte fest, dass die Ergebnisse der FTC „ein kritisches Problem in unserem Gesundheitssystem unterstreichen: Die erheblichen Preisaufschläge für Spezialmedikamente belasten nicht nur die Patienten, sondern stellen auch erhebliche finanzielle Belastungen für Arbeitgeber dar.“
Ein anderer Gesundheitsmanager forderte die politischen Entscheidungsträger auf der Grundlage der Ergebnisse des Berichts auf, Maßnahmen zu ergreifen.
„Den Patienten wäre gut gedient, wenn diese sogenannten Spezialmedikamente von ihrer bevorzugten öffentlichen Apotheke abgegeben werden könnten“, sagte Douglas Hoey, CEO der National Community Pharmacists Association. „Stattdessen ist die Auswahl der Patienten zum finanziellen Vorteil der PBMs oft auf die PBM-eigenen Versandapotheken beschränkt, und ihre Versorgung wird leider beeinträchtigt. Dies ist nur das jüngste offensichtliche Signal an die politischen Entscheidungsträger, dass sie eine PBM-Reform verabschieden müssen, die die Bezahlung von Rezepten auf der Grundlage der Arzneimittelkosten sowie eine transparente Apothekergebühr für die professionelle Abgabe vorsieht.“
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