Von TAYLOR J. CHRISTENSEN
Als ich am Jahresforum 2024 des Institute for Healthcare Improvement in Orlando, Florida, teilnahm, war einer der besten Teile der Konferenz wie immer das Gespräch mit den anderen Teilnehmern. Jedes Mal, wenn ich mich zum Essen hinsetzte oder an einer Sitzung teilnahm, sprach ich mit den Menschen um mich herum. Und ich habe von so vielen verschiedenen Projekten zur Qualitätsverbesserung (QI) gehört!
Nach mehreren Gesprächen fiel mir ein Muster auf: Viele der Projekte kämpften hart, weil ihnen finanzielle Anreize zuwiderliefen. Zumindest wurden sie nicht durch finanzielle Anreize unterstützt. All dies brachte mich dazu, über eine neue umfassende, sich gegenseitig ausschließende Kategorisierung nachzudenken. . .
Alle QI-Projekte lassen sich in drei Kategorien einteilen:
Kategorie 1: Unterstützt durch finanzielle Anreize
Kategorie 2: Neutral gegenüber finanziellen Anreizen
Kategorie 3: Gegen finanzielle Anreize
Die Bestimmung, in welche Kategorie ein potenzielles Projekt fällt, ist wichtig, um vorherzusagen, wie viel Unterstützung ein QI-Projekt von der Krankenhausleitung erhalten wird.
Wie bestimmen Sie also, in welche Kategorie ein potenzielles Projekt fällt?
Denken Sie daran, dass das Streben nach Profit (oder „Überschuss“, wenn Sie eine gemeinnützige Organisation sind) der treibende Faktor für das meiste Verhalten in allen Organisationen ist, auch im Gesundheitswesen. Und was profitabel ist, ist das, wozu Unternehmen einen finanziellen Anreiz haben. Hier ist eine einfache Formel für den Gewinn:
Gewinn = Erlöse – Kosten
In den meisten Branchen führt die Bereitstellung eines höherwertigen Produkts oder einer höherwertigen Dienstleistung (Wert = Qualität / Preis) im Vergleich zu Wettbewerbern zu einer größeren Marktmacht des Unternehmens, die es nutzen kann, um größere Gewinne zu erzielen, indem es entweder die Preise gleich hält und mehr Marktanteile gewinnt Erhöhung der Preise bei Beibehaltung des gleichen Marktanteils. So oder so führt diese größere Marktmacht zu größerem Gewinn.
Im Gesundheitswesen führt ein höherer Wert jedoch nicht zu einer größeren Marktmacht. Die Gründe dafür wurden bereits an anderer Stelle erläutert, aber in Wirklichkeit kommt es darauf an, dass Patienten bei der Wahl des Behandlungsorts keine wertorientierten Entscheidungen treffen.
Daher werden Qualitätsverbesserungsbemühungen, die dazu führen, dass ein Gesundheitsdienstleister eine höherwertige Pflege erbringt, nicht automatisch finanziell gefördert. Stattdessen kommt es unter dem Gesichtspunkt der finanziellen Anreize nur darauf an, ob das QI-Projekt den Umsatz steigert oder die Kosten senkt.
Wenn ein Projekt also den Umsatz steigert und/oder die Kosten senkt, fällt es in Kategorie 1; Wenn es keine Nettoauswirkungen auf den Gewinn hat, weil es entweder die Einnahmen oder Kosten nicht verändert oder beide gleichermaßen erhöht oder verringert, dann fällt es in Kategorie 2; und wenn dadurch die Kosten steigen oder die Einnahmen sinken, fällt es in Kategorie 3.
Das kommt mir wahrscheinlich alles herzlos vor – wir reden hier über Qualitätsverbesserungen, die Leben und Lebensqualität retten können, und ich konzentriere mich nur auf Geld?
Ja – es ist eine einfache finanzielle Realität, dass eine Organisation nur dann überleben und der Gemeinschaft weiterhin dienen kann, wenn sie im Durchschnitt mehr Geld verdient, als sie ausgibt. Und da die Margen in Krankenhäusern heutzutage in der Regel recht knapp sind, gibt es nicht viel Unterstützung von Führungskräften für Qualitätsverbesserungsprojekte, die den Gewinn schmälern. Ich habe an anderer Stelle darüber gesprochen, aber das Problem ist nicht die „Finanzialisierung“ des Gesundheitswesens; Das Problem besteht darin, dass finanzielle Anreize nicht mit dem übereinstimmen, was wir vom Gesundheitssystem für uns erwarten. Und das ist das größte Hindernis für Qualitätsverbesserungen. Solange wir also unsere finanziellen Anreize nicht mit dem in Einklang bringen können, was das System für uns tun soll, müssen wir QI-Projekte immer noch unter dem Gesichtspunkt der kalten Rentabilität bewerten und nicht unter der Frage: „Verbessert dies den Wert, den wir den Patienten bieten?“ Perspektive.
Schauen wir uns nun einige Beispiele an, von denen ich von den anderen Konferenzteilnehmern gehört habe, und sehen wir, ob wir herausfinden können, zu welcher Kategorie sie gehören:
Nervenblockaden der Fascia iliaca: Eine Notaufnahme in Saskatchewan, Kanada, hat versucht, den Einsatz dieser Nervenblockaden bei Patienten mit Hüftfrakturen zu steigern, da sie die Schmerzkontrolle verbessern und die Menge an Betäubungsmitteln verringern, die sie benötigen, was beides verringert Delir bei diesen meist älteren Patienten. Die Akzeptanz des Verfahrens war zwar positiv, aber mangelhaft, vor allem weil es für Notärzte einen größeren Aufwand bedeutet, die Nervenblockade durchzuführen, und weil es sie dazu zwingt, ihre Praxisgewohnheiten zu ändern, was immer schwierig ist. Der Kostenunterschied zwischen der Durchführung einer Nervenblockade und der Gabe weiterer Betäubungsmittel ist gering genug, um vernachlässigbar zu sein, obwohl der Arzt für die Durchführung des Eingriffs einige Minuten mehr Zeit in Anspruch nimmt als wenn er einfach die Verabreichung von Betäubungsmitteln anordnet. Dieses Projekt fällt wahrscheinlich in die Kategorie 2 (neutral gegenüber finanziellen Anreizen), da es weder wesentliche Auswirkungen auf die Einnahmen noch auf die Kosten hat. Daher können Sie von der Krankenhausverwaltung keinen großen Anstoß zur Unterstützung dieses Projekts erwarten, es sei denn, sie ist im Allgemeinen sehr qualitätsbewusst. Andernfalls liegt der Schwerpunkt ihrer Zeit und Mühe darauf, ihre Budgets einzuhalten und gleichzeitig die schlimmsten Qualitätsfehler zu vermeiden. Kooperation zur Verbesserung der Versorgung entzündlicher Darmerkrankungen (IBD): Diese Kooperation erleichtert den Austausch von QI-Rahmenwerken, Erkenntnissen und Best Practices, um verschiedenen Anbieterteams im ganzen Land dabei zu helfen, ihre Betreuung von IBD-Patienten zu verbessern, was im Allgemeinen zu einer Verbesserung der IBD-Kontrolle bei weniger Patienten führt Schübe, weniger Besuche in der Notaufnahme und weniger Krankenhausaufenthalte. Insbesondere haben einige der an der Zusammenarbeit beteiligten Anbieter erklärt, dass es ihren Krankenhäusern nicht gefällt, dass sie die Zahl der Besuche in der Notaufnahme und der Krankenhauseinweisungen reduziert haben, weil dies die Finanzen des Krankenhauses beeinträchtigt. Aus Sicht des Krankenhauses liegt dies eindeutig in der Kategorie 3 (im Gegensatz zu finanziellen Anreizen). Wenn die Klinik nicht zur gleichen Organisation wie das Krankenhaus gehört, handelt es sich für die Klinik wahrscheinlich um Kategorie 2 (neutral gegenüber finanziellen Anreizen) oder möglicherweise auch um Kategorie 3, wenn erhebliche Ressourcen (Kosten) für die Verbesserung aufgewendet werden ohne eine damit verbundene Steigerung der Klinikeinnahmen. Dieses Projekt wird wahrscheinlich nicht das Interesse und die Akzeptanz finden, die es verdient, weil finanzielle Anreize dagegen sprechen. Eine Art gemeinsame Sparvereinbarung mit den Versicherern könnte dazu beitragen, dass dies für alle ein Gewinn wird. Verkürzung der Zeit von der Erteilung einer Entlassungsanordnung aus dem Krankenhaus bis zur Entlassung des Patienten: Ein Krankenhaus (ich glaube, es war die UCLA) hat daran gearbeitet, die Dinge zu identifizieren und zu beseitigen, die die Entlassung von Patienten nach der Entlassung verzögern. Wenn ein Patient nicht stundenlang in einem Krankenzimmer warten muss, nachdem er einen Entlassungsbefehl erhalten hat, gefällt ihm das, daher ist dies definitiv ein Projekt, das die Qualität aus Patientensicht verbessern wird. Die Forscher fanden heraus, dass die größte Ursache für Verzögerungen darin besteht, dass Patienten auf ein Echokardiogramm (Ultraschall des Herzens) warten müssen, bevor sie gehen können. Deshalb stellte das Krankenhaus mehr Ultraschallgeräte ein, was es ihnen ermöglichte, die Untersuchungen früher durchzuführen und die Patienten schneller verlassen zu können. Wenn ich mich recht erinnere, haben sie die durchschnittliche Verspätung um fast 2 Stunden gesenkt! Wie schneidet dieses Projekt im Hinblick auf die finanziellen Anreize ab? Die Einstellung weiterer Ultraschallgeräte erhöht definitiv die Kosten. Wenn jedoch ein Patient das Krankenhaus früher verlässt, steht schneller ein Bett zur Verfügung, das mit einem neuen Patienten besetzt werden kann (insbesondere, wenn es sich um ein geschäftiges Krankenhaus wie dieses handelt, das oft überlastet ist), sodass dieser Eingriff tatsächlich die Zahl der Einweisungen erhöhte Dieses Krankenhaus könnte akzeptieren. Dadurch verkürzte sich auch die Umleitungszeit der Notaufnahme. Durch beide Faktoren stiegen die Einnahmen stärker als die Kosten, sodass dieses Projekt in die Kategorie 1 (durch finanzielle Anreize unterstützt) fällt. Die Geschäftsleitung war wahrscheinlich froh, diese zusätzlichen Ultraschallgeräte einzustellen.
Wie Sie sich anhand dieser Beispiele vorstellen können, fallen viele QI-Projekte in die Kategorien 2 und 3. Es ist herzzerreißend, welche Auswirkungen dies auf die Patienten hat, und es ist auch herzzerreißend zu sehen, wie viele gute Menschen im Gesundheitswesen unermüdlich daran arbeiten, die Versorgung ihrer Patienten zu verbessern dafür finanziell bestraft werden.
Ich sehne mich nach dem Tag, an dem alle Qualitätsverbesserungen mit höheren Gewinnen belohnt werden, was nicht nur die Zustimmung der Krankenhausleitung stärkt, sondern auch die Verbreitung dieser Verbesserungen vorantreibt, indem es die Wettbewerber dazu motiviert, ihre Qualität ebenfalls zu verbessern, andernfalls riskieren sie, Marktmacht zu verlieren (und damit Gewinn).
Aber bis dahin kann die Verwendung dieser Analyse den an QI-Projekten beteiligten Personen zumindest dabei helfen, das Ausmaß der finanziellen Unterstützung oder des Widerstands vorherzusagen, auf den ihre Projekte stoßen werden, und das kann ihnen helfen, kreativ zu werden, um einen Weg zu finden, mehr Projekte zu verschieben in Kategorie 1.
Taylor Christensen ist ein Krankenhausarzt, der (gelegentlich) bei Clear Thinking on Health bloggt
