Medicare Advantage ist heute beliebter als je zuvor. Mehr als 50% der älteren Amerikaner wählen sie eher als Option als als traditionelle Medicare. Da immer mehr der US -Bevölkerung in den kommenden Jahren in die Berechtigung von Medicare orientiert werden, wird Medicare Advantage voraussichtlich seinen derzeitigen Wachstumstrend fortsetzen.
Obwohl Medicare Advantage für die meisten Zahlerorganisationen weiterhin eine erfolgreiche Geschäftsanlage darstellt, stellt dies für viele Anbieter Herausforderungen. Die Erstattungsraten wachsen nicht zusammen mit den Kosten für die Bereitstellung von Dienstleistungen, und es gibt einen erhöhten Druck im Zusammenhang mit der vorherigen Genehmigung und der Ablehnung von Dienstleistungen. Weitere Krankenhäuser und Gesundheitssysteme (32 nach einer kürzlich durchgeführten Anzahl) reagieren ihre Verträge mit Medicare Advantage -Plänen und eröffnen größere Probleme für Patienten, die auf die Pflege zugreifen.
Das Fahren dieses Trends ist eine veränderte Dynamik in der postpandemischen Landschaft. Wenn die Arztpraxen wieder geöffnet sind, sehen die Patienten ihre Pfleger wieder persönlich anstatt virtuelle Termine. Darüber hinaus leiden aufgrund von Verzögerungen bei der Suche nach der Pflege während des Covids mehr Patienten unter fortgeschrittenen chronischen Erkrankungen und schweren Krankheiten, die ein intensiveres und teureres Maß an Versorgung erfordern. Darüber hinaus übertrifft die Nachfrage nach Dienstleistungen das Wachstum der verfügbaren Ärzte.
Zusammen mit einer zunehmenden Nutzung hat die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) kürzlich die Anforderungen an Gesundheitspläne zur Erreichung höherer Bewertungen aus dem Medicare -Vorteil und Teil D (Teil D (MAPD) -Sternbewertung), das sich auf die Auswirkungen von Medicare Advantage und Teil D (Teil D (MAPD)) verschärft, stärker unter Druck gesetzt. Das Maß an Erstattung, das sie von CMS für die Verwaltung seiner Mitglieder erhalten. Seit seiner Einführung im Jahr 2007 hat es das Sternenbewertungssystem für Medicare-Kunden erleichtert, Gesundheitspläne bei der Einschreibung zu vergleichen, indem sie ihnen Bewertungen auf einer Fünf-Sterne-Skala zugewiesen haben.
Nicht nur höhere Pläne ziehen mehr Mitglieder an, sondern Pläne mit vier Sternen oder höher erhalten einen Umsatzbonus von 5% von CMS für jedes eingeschriebene Mitglied. Diese zusätzlichen Dollars können für alles verwendet werden, was direkt mit den Mitgliedern korreliert ist: zusätzliche Vorteile, Erhöhung der Pflegeverwaltung, das Einbringen neuer Anbieter oder fortschrittliche Technologie, um die Versorgung der Mitglieder oder die Zusammenarbeit ihrer Erfahrungen zu verbessern.
Dieses System tippt effektiv die Skalen zugunsten höher bewerteter Pläne. Pläne mit weniger Stars erhalten niedrigere Einnahmen, was bedeutet, dass weniger Geld für die Investition in wettbewerbsfähige oder additive Vorteile führt, die neue Mitglieder anziehen könnten. Fünf-Sterne-Pläne haben den zusätzlichen Vorteil, dass sie das ganze Jahr über Mitglieder (entweder neu gealtert oder von anderen Plänen wechseln) anmelden können, nicht nur während der jährlichen Registrierungszeit von Oktober bis Anfang Dezember.
Mit dieser Dynamik können Fünf-Sterne-Pläne großzügiger sein und reichhaltigere Produkte anbieten, was ihnen helfen kann, in Zukunft höhere Ergebnisse wiederzugewinnen. Umgekehrt kann es eine große Herausforderung sein, ihn umzudrehen, da die Sternbewertungen eines Plans nach unten starten, da weniger Geld verfügbar ist, um in die Verbesserung zu investieren.
Die unglückliche Wahrheit ist, dass Veränderung nicht über Nacht stattfindet. Es kann einige Jahre in einem Plan investieren, oft beim Verlust von Geld, bevor das Schiff umgedreht werden kann. Aufgrund des Zeitpunkts der Messzeiträume werden die Auswirkungen aller jetzt Anfang 2025 unternommenen Verbesserungsbemühungen höchstwahrscheinlich erst nach den Sternenbewertungen für 2027 widerspiegelt, die im Oktober 2026 veröffentlicht werden.
In diesem Sinne können und sollten Organisationen mit unterdurchschnittlichen Medicare-Vorteilsplänen jetzt Schritte unternehmen, um eine starke Grundlage zu schaffen, die langfristig Erfolg haben kann.
Priorisieren Sie die Zufriedenheit und das Engagement der Mitglieder
HEDIS (Daten und Informationssatz für Gesundheitseffektivität), ein Protokoll von Maßnahmen, das die Versorgungsqualität eines Plans bestimmt ) Umfragen. Pläne, die sich verbessern möchten, können dies auf vielfältige Weise tun, einschließlich der Verbesserung des Engagements der Mitglieder, der Förderung einer Kultur der kontinuierlichen Verbesserung und der Verwendung von Technologie zur Rationalisierung der Datenerfassung und zur Verbesserung der Datenqualität. Die Verbesserung der einfachen Pflege führt zu Hedis -Verbesserungen und kann zu einer verbesserten CAHPS -Leistung führen.
Der Kundenservice steht im Mittelpunkt der Verbesserung der Erfahrung und des Engagements der Mitglieder. Traditionell wurde der Kundendienst des Gesundheitsplans daran gemessen, wie schnell ein Vertreter ein Mitglied vom Telefon bringen kann, um die Kosten dieser Transaktion zu senken. Dies, kombiniert mit komplexen Kundendienstmenüs, die es umständlich machen können, sich mit einem Menschen zu verbinden, und die Mitglieder manchmal so frustriert und desillusioniert machen, dass sie überhaupt keine Pflege suchen.
Die Verbesserung der Erfahrung und des Engagements der Mitglieder hängt von der Bekämpfung der Grundlagen an: mehr Zeit mit den Mitgliedern zu verbringen, ihre Bedenken zu hören und genaue Antworten zu geben. Die Technologie kann ein großer Erleichter für ein erhöhtes Kundenserviceerlebnis sein, das Verwaltungsfähigkeiten mit klinischem Fachwissen verschmelzen und gleichzeitig eine höhere Zufriedenheit ermöglicht und gleichzeitig die Gesundheitsergebnisse verbessert.
Obwohl es im Voraus Gesundheitspläne kostet, um ihren Mitgliedern ein stärkeres Kundenserviceerlebnis zu bieten, gibt es eindeutige langfristige Vorteile dafür. Insbesondere wenn Mitglieder ältere Menschen, einkommensschwachen oder chronisch krank sind, können Pläne die Versorgung verbessern und ihre langfristigen Gesundheitskosten senken, indem sie den Mitgliedern helfen, ihren Arzt zur vorbeugenden Versorgung zu erreichen oder andere ihnen zur Verfügung stehende Dienste zu nutzen. Dies schafft nicht nur gesündere, glücklichere Mitglieder, sondern führt zu einer höheren Kundenzufriedenheit, was wiederum einen doppelten positiven Einfluss auf die Sternbewertung eines Plans haben kann.
Besserer Service durch Technologie
Vom Einzelhandel bis zum Bankgeschäft entwickeln sich unzählige andere Branchen in der Art und Weise, wie sie Kunden einbeziehen. Mithilfe neuer technologischer Tools können Unternehmen Interaktionen personalisieren, Produkte empfehlen und andere gezielte Dienstleistungen anbieten. Medicare Advantage -Pläne sollten sich inspirieren lassen, um eine stärkere Erfahrung für Mitglieder zu schaffen, indem sie sie auf ähnliche und nahtlose Weise einbeziehen.
Jeden Tag werden rund 10.000 Amerikaner 65 Jahre alt und altern in Medicare. Diese Kunden sind die erste technologiebauliche Generation, die Textnachrichten und E-Mails mit traditionelleren Kommunikationskanälen wie physischer Mail und Telefonanrufe bevorzugen. Gesundheitspläne sollten sich darauf konzentrieren, die Vorlieben ihrer Mitglieder zu identifizieren und Technologien einzusetzen, die in der Lage sind, ganzheitlich und personalisiert mit ihnen zu kommunizieren.
Da die künstliche Intelligenz weiter voranschreitet, können Gesundheitspläne seine Fähigkeiten nutzen, um jedes Mitglied zu einer Möglichkeit zu machen, hochpersonalisierte, vorteilhafte Dienste zu erbringen. Kundendienstmitarbeiter können KI nutzen, um die Bedürfnisse, Gewohnheiten, Verhaltensweisen und die persönliche Gesundheitsgeschichte eines Mitglieds auszutauschen, bevor sie überhaupt das Telefon abholen, um sie zu unterstützen. Dann können sie eine Aktion empfehlen oder ein Verhalten erstellen – eine Untersuchung, ein Mammogramm, eine Koloskopie – und sogar einen Termin vereinbaren.
Infrastruktur investieren
Gesundheitspläne, die ehrgeizige, systemweite Verbesserungen des Kundendienstes vornehmen möchten, begegnen häufig ein großes Hindernis: Sie haben Schwierigkeiten, die zeitnahen, genauen Mitgliedsdaten zu unterbringen, die für fundierte Entscheidungen unerlässlich sind.
Obwohl es kostspielig ist, ist die Investition in Infrastruktur -Upgrades der beste erste Schritt für Gesundheitspläne, die eine spürbare Verbesserung des Serviceniveaus für die Mitglieder feststellen möchten. Data Warehouses und Datenerfassung sind Bereiche, die modernisiert werden sollten, sowie die Art und Weise, wie Pläne Daten extrahieren und darauf aufbauen.
Gesundheitsorganisationen haben wohl tiefere, reichhaltigere personenbezogene Daten über ihre Kundenbasis als jede andere Branche. Gesundheitspläne, die ihre Daten nicht auf das volle Potenzial maximieren, werden zurückfallen.
Ein langfristiger Fokus
Für jeden Gesundheitsplan sollte das ultimative Ziel sein, die gesundheitlichen Ergebnisse für die Mitglieder zu erzielen. Durch den Aufbau einer besseren Infrastruktur zur Priorisierung der personalisierten, vorbeugenden Versorgung mit branchenführendem Service ist es möglich, früher chronische Bedingungen zu erfassen und langfristig die hohe Nutzung zu erreichen.
Dies hat nicht nur den Nebeneffekt, die Sternbewertung eines Plans auf dem Weg zu erhöhen und möglicherweise neue Mitglieder anzuziehen, sondern hilft, die Kosten für alle Parteien im Gesundheitswesen zu senken.
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Darren Ghanayem, Geschäftsführer von Aarete, hat eine tiefe Geschichte der Arbeit am Nexus of Healthcare und IT. Er hat eine Erfolgsgeschichte, um Innovation, Positivität und Inklusivität in seinen früheren Rollen zu fördern. Darren war Mitglied des Advisory Board for Virtual Health (einem Disruptor der Gesundheitstechnologie) und des Board of Directors für NASCO (Anbieter von Blue Cross Blue Shield Plans von Healthcare Dayer Technology.
AARETE -Manager Alex Behm ist ein Geschäftsberater mit über 8 Jahren Erfahrung bei Fortune 500 -Unternehmen, die strategische Wachstum und Betriebseffizienz erreichen. Sein Fachwissen liegt in der Herstellung datengesteuerter Strategien, die Prozesse optimieren und die Rentabilität verbessern. Durch die Kombination von Markteinsichten, strengen Datenanalysen und der Nutzung meiner praktischen Erfahrung konnte er zukunftsbedingten, wirkungsvollen Lösungen liefern, wobei der Schwerpunkt auf Gesundheits- und Zahler- / Gesundheitsplänen liegt.
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