In der Welt des Medicare -Vorteils tritt eine störende Verschiebung auf. Was als edler Vorstoß in Richtung wertorientierter Pflege begann, hat sich zunehmend in ein aggressives Streben nach wertorientierter Zahlungsoptimierung verwandelt, wobei künstliche Intelligenz als neuestes Werkzeug in dieser Transformation diente.
Das Ausmaß des Problems ist erstaunlich. Ein Schätzungen der MA -Pläne für das Zentrum für American Progress (CAP) wird von 22 bis 39 Prozent überbezahlt, was allein im Jahr 2024 über 83 bis 127 Milliarden US -Dollar über Bezahlungen in Höhe von 83 bis 127 Milliarden US -Dollar gezahlt wird. Die Ärzte für ein National Health Program (PNHP) schätzt jährliche Überzahlungen in Höhe von über 100 Milliarden US-Dollar, unter Berufung auf Faktoren wie die Gewinnung gesünderer Teilnehmer, die Schwere der Erkrankung von Erkrankungen und fehlerhafte Preisstörungen. Und das Büro des Generalinspektors (OIG) schätzte 2023 Überzahlungen in Höhe von 7,5 Milliarden US -Dollar aufgrund von Gesundheitsrisikobewertungen (HRAs), die zu Aufkodierung ohne zusätzliche Versorgung führten.
In der Zwischenzeit heben die jüngsten rechtlichen Maßnahmen systemische Fragen hervor. Cigna hat kürzlich mit 172 Millionen US -Dollar über Codierungspraktiken festgelegt, UnitedHealthCare verlor einen bedeutenden Gerichtsverfahren in Bezug auf Medicare Advantage -Praktiken, und das Amt des Generalinspektors hat eine Untersuchung der Praktiken von Aetna eingeleitet.
Von subtil zu offen
Besorgniserregender ist, wie offen diese Verschiebung in der Branche jetzt anerkannt wird. Einige Anbieter des Gesundheitswesens, die einst sorgfältig ihre Sprache darin hatten, „nicht angelegte Bedingungen zu finden“, bewerben nun mutig für ihre Fähigkeit, die Abrechnung um 20% oder mehr zu steigern. Diese Transformation spiegelt eine grundlegende Abweichung von der ursprünglichen Absicht wertbasierter Pflegeprogramme wider.
Die Mechanik dieser Verschiebung ist besonders besorgniserregend bei der Untersuchung, wie KI und Technologie eingesetzt werden. Anstatt diese Tools zur Verbesserung der Patientenversorgung zu nutzen, werden sie zunehmend für die Einnahmeoptimierung aufgewaltet. Eine kürzlich durchgeführte Untersuchung von Wall Street Journal ergab, wie einige Organisationen mit KI-betriebene Checklisten potenzielle Diagnosen identifizieren, die die Erstattung erhöhen könnten. In vielen Fällen fehlen diesen „identifizierten Bedingungen“ entsprechende Behandlungspläne oder klinische Dokumentation.
Das System spielen
Die Praxis geht über die einfache Codierungsoptimierung hinaus. Betrachten Sie den Fall älterer Patienten, die leicht blauen können – einen normalen Alterungsprozess. Anstatt dieses natürliche Ereignis anzuerkennen, kodieren einige Praktiken diese Fälle als komplexe thromboembolytische Erkrankungen, trotz des Fehlens eines Behandlungsplans oder eines medizinischen Notwendigkeit. Ähnliche Muster ergeben sich mit Erkrankungen wie diabetischen Katarakten oder Depressionen, bei denen minimale Symptome zur maximalen Erstattungswirkung genutzt werden.
Wenn Diagnosen nicht ordnungsgemäß unterstützende Dokumentation und Patienten mit Bedingungen markiert werden, die sie nicht haben, kann dies echte Risiken für die Patientenversorgung darstellen. In Notsituationen könnten beispielsweise fälschlicherweise dokumentierte Zustände potenziell lebensrettende Verfahren kontraaaillieren, was die Patienten unnötiges Risiko aussetzen.
Die finanziellen Implikationen sind im gesamten Gesundheitssystem. Krankenhäuser, insbesondere in ländlichen Gebieten, fallen aufgrund der nicht nachhaltigen Wirtschaft zunehmend Medicare Advantage -Pläne ab. Während die Zahler robuste Gewinne berichten, sind die Gesundheitsdienstleister mit schrumpfenden Margen ausgesetzt, wodurch ein gefährliches Ungleichgewicht im System erzeugt wird.
Technologie an einem Scheideweg
Besonders beunruhigend ist, wie KI und große Sprachmodelle (LLMs) in dieser Landschaft positioniert werden. Diese Technologien haben zwar ein enormes Potenzial zur Verbesserung der Patientenversorgung, indem sie wirklich verpasste Erkrankungen identifizieren und eine ordnungsgemäße Behandlung sicherstellen, aber sie werden zunehmend hauptsächlich als Instrumente zur Einnahmeoptimierung eingesetzt. Einige Organisationen bieten sogar Einnahmenbeteiligungen an, die auf erhöhten Zahlungen basieren, die durch ihre KI-betriebenen Codierungslösungen erzielt werden.
Eine Abrechnung kann am Horizont sein. Die gegenwärtige Welle von Untersuchungen und rechtlichen Maßnahmen deutet darauf hin, dass eine wachsende Prüfung anwesend ist. Die Aussicht auf Whistleblower -Maßnahmen – Anreize durch potenzielle Belohnungen von bis zu 10% der wiederhergestellten Fonds – bildet eine weitere Ebene des Risikos für Organisationen, die aggressive Codierungspraktiken betreiben. Wenn die Patienten sich bewusster werden, dass sie mit Diagnosen markiert werden, die sie nicht haben, was sich auf ihre Fähigkeit auswirken kann, andere Arten von Versicherungen zu erhalten, kann der öffentliche Druck montieren.
Zurück zu den Grundlagen
Die Lösung liegt bei der Rückkehr zu den grundlegenden Prinzipien der wertorientierten Pflege. Wenn sich Gesundheitsorganisationen auf echte Patientenversorgung unter wertorientierten Programmen konzentrieren, schützt sie natürlich sowohl den Patienten als auch die finanzielle Nachhaltigkeit des Systems. Umgekehrt, wenn sich der Fokus hauptsächlich auf die Zahlungsoptimierung verlagert, profitiert weder der Patient noch der System. Die finanzielle Stabilität von Medicare wird untergraben, und die Patienten haben durch falsche Diagnosen in ihren medizinischen Aufzeichnungen potenziellen Schaden.
Die Unterscheidung zwischen wertorientierter Pflege und wertorientierter Zahlung ist nicht nur semantisch-sie stellt eine entscheidende Straße für die Lieferung des Gesundheitswesens dar. Da KI und andere Technologien im Gesundheitswesen häufiger vorkommen, müssen wir sicherstellen, dass sie zur Verbesserung der Patientenversorgung eingesetzt werden, anstatt nur die Einnahmen zu optimieren. Die Zukunft des Medicare -Vorteils und möglicherweise vom breiteren Medicare -System kann von unserer Fähigkeit abhängen, diesen kritischen Fokus auf die tatsächliche Patientenversorgung über die Zahlungsoptimierung aufrechtzuerhalten.
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Dr. Jay Anders ist Chief Medical Officer von Medicomp Systems. Dr. Anders unterstützt die Produktentwicklung, die als Vertreter und Stimme für die Arzt- und Gesundheitsgemeinschaft dient, die Medicomps Produkte dienen. Bevor er zu Medicomp kam, war Dr. Anders Chief Medical Officer für McKesson Business Performance Services, wo er für die Unterstützung der Entwicklung klinischer Informationssysteme für die Organisation verantwortlich war. Er war auch maßgeblich an der Leiterin der ersten Integration der Dokumentation von Medicomps Quippe -Arzt in ein EHR geführt. Dr. Anders Speerheads Medicomps klinisches Beratungsausschuss und eng mit Ärzten und Krankenschwestern zusammenarbeiten, um sicherzustellen, dass alle Medicomp -Produkte auf der Grundlage der Benutzerbedürfnisse und -präferenzen entwickelt werden, um die Benutzerfreundlichkeit zu verbessern.
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