Gesundheitsdienstleister und Versicherer haben seit langem eine angespannte, oft kontroversere Beziehung – und der Vertragsverhandlungsprozess zwischen diesen beiden Spielern ist laut einem CEO eines Gesundheitssystems komplexer als je zuvor geworden.
Michael Mayo-CEO von Baptist Health von Jacksonville, Florida, sprach darüber, wie sein Gesundheitssystem während eines Interviews in der vergangenen Woche auf der Vive Conference in Nashville zu einer kürzlich langwierigen Aushandlung mit Florida Blue navigierte. Das Verfahren erforderte monatelange Vorbereitung, externe Berater und sogar eine Task Force der Vorstandsmitglieder, sagte er.
Das Endergebnis war ein erfolgreiches Geschäft – aber die Reise, um dorthin zu gelangen, unterstrich sich, wie sehr sich die Dynamik zwischen Krankenhäusern und Versicherern verschoben hat.
Ab Anfang 2024 begann Baptist vorläufige finanzielle Bewertungen darüber, wie die Dinge fünf Jahre später auf der Grundlage der Erstattungsraten von Florida Blue zu dieser Zeit aussehen würden, erklärte Mayo.
Kurz nach Beginn dieser Arbeit wusste Baptist, dass es eine externe Beratungsfirma einstellen musste, um einen Plan zu erstellen, sagte er.
„Wir haben uns angesehen, wie sie Einrichtungen im anderen Teil des Staates erstatteten, und wir stellten fest, dass unser System fast 40% unter den niedrigsten in unserem Markt erstattet wurde. Deshalb haben wir auch ein externes professionelles Kommunikationsunternehmen eingestellt. Und das ist alles, was sie tun – Arbeit im Namen der Anbieter in diesen Verhandlungen “, erklärte er.
Um in seinem Vertragsverhandlungsprozess erfolgreich zu sein, musste Baptist ein engagiertes Team zusammenstellen, erklärte Mayo. Dies beinhaltete auch eine „Task Force“ von Vorstandsmitgliedern, die Baptist dabei halfen, seinen Fall mit Florida Blue auf den Tisch zu bringen, sagte er.
Mit diesem Team begann Baptist, seinen Fall für höhere Zinsen zu strukturieren. Das Gesundheitssystem teilte Florida Blue „rechtzeitig“ über seine Absicht, ein Netzwerk zu erstellen, wenn bestimmte Anforderungen nicht erfüllt werden konnten, stellte Mayo fest.
Dies hätte für Florida Blue keine große Überraschung sein können, bemerkte er. In den letzten Jahren hatte Baptist Florida Blue als Manager und Administrator von Pharmacy Benefit Manager und Drittanbieter fallen lassen, erklärte Mayo.
„Das war eine Art Auftakt. Ich meine, Sie können nicht sagen: ‚Ich habe das nicht kommen sehen«, weil wir nur Stellung nehmen und es besser für unser Gesundheitssystem machen mussten – für unsere Überlebensfähigkeit in der Zukunft. Aber ich denke, was wir alle gelernt haben, ist, dass wir frühzeitig sprechen müssen, und wir müssen herausfinden, wo die Orte sind, dass wir uns auf etwas einigen können, das dem Verbraucher ein besseres Produkt liefern wird “, erklärte er.
Insgesamt sagte Mayo, der gesamte Verhandlungsprozess habe ungefähr acht Monate gedauert, wobei sich die beiden Unternehmen im September für eine Vereinbarung entschieden hatten.
Der Prozess war lang, aber fruchtbar in seinen Augen.
„Es war gelinde gesagt ein herausforderndes Ereignis. Glücklicherweise gebe ich ihrem CEO Anerkennung dafür, dass er an den Tisch gekommen ist. Wir hatten eine gute Diskussion – wir machten einige Zugeständnisse, sie machten einige Zugeständnisse und wir machten einen Punkt, der unsere finanzielle Position verbesserte, wobei auch ein Vorbehalt darauf ist, wie Ablehnung umgegangen wird. Das, was wir beide wollen, ist, eine wertebasierte Pflege zu bewegen. Ein Teil unserer Versöhnung war die Arbeit an bestimmten wertebasierten Initiativen mit einem Segment ihrer Bevölkerung “, erklärte Mayo.
Jedes Mitglied des Healthcare -Ökosystems hat die Verantwortung, die Versorgung erschwinglicher und zugänglicher zu gestalten, ein Sprecher von Florida Blue schrieb in einer E -Mail an MedCity News.
„Angetrieben von unserer Mission, Menschen und Gemeinden zu helfen, eine bessere Gesundheit zu erzielen, eine der Möglichkeiten, wie Florida Blue sich jeden Tag für die Erschwingung der Erschwinglichkeit bewährt, besteht darin Gemeinschaften, die wir dienen. Wir freuen uns, dass wir im Rahmen unseres gemeinsamen Engagements für Nordost -Florida eine Vereinbarung mit Partnern bei Baptist Health Jacksonville erzielen konnten “, schrieb der Sprecher.
Der Verhandlungsprozess erforderte nicht immer so viel Vorbereitung, erklärte Mayo. Mit anderen Worten, vor ein oder zwei Jahren mussten Krankenhäuser externe Berater nicht mit sich bringen und Monate ihrer Verhandlungsstrategie widmen.
Und in einigen Bundesstaaten haben Krankenhäuser nicht einmal die Möglichkeit, sich am Verhandlungstisch zu bekämpfen, da bestimmte Versicherer einen so starken Markt für den Markt haben, betonte Mayo.
„Ich komme aus Alabama und habe früher in Alabama gearbeitet. Die Blues in Alabama kontrollieren etwa 85% des Marktes, so dass Sie wirklich nicht verhandeln. Sie nehmen, was sie geben “, erklärte er.
Blue Shield of Alabama reagierte nicht auf die Anfragen von Medcity News nach Kommentaren, als dieser Artikel veröffentlicht wurde.
Mayo stellte auch fest, dass Anbieter und Zahler ähnliche Anforderungen haben.
Die Anbieter befassen sich ebenso wie Zahler mit Kostendruck – aber die beiden Parteien haben unterschiedliche Strategien, um ihre jeweiligen finanziellen Herausforderungen anzugehen, sagte Mayo.
„Es gibt viele Ähnlichkeiten, die wir alle durchmachen, aber am Ende des Tages versuchen die Versicherer zu sagen:“ Wir bringen Wert und vertreten unsere Wähler oder Abonnenten „, wenn sie in Wirklichkeit sind, sind sie sie Nur Prämien sammeln und Ansprüche zahlen. Und eine der Taktiken ist nur, Ansprüche zu leugnen. Und das ist heraus, das wurde in der Presse enthüllt, und das ist im Moment ein großer Knackpunkt mit vielen Trägern “, bemerkte er.
Diese Umstände sind Teil dessen, was Anbieterbezahlungen so antagonistisch macht.
„Es ist in vielerlei Hinsicht ein anderer Tag und eine andere Zeit“, bemerkte Mayo.
Während Anbieter und Zahler sicherlich „nicht chummig“ sind, sind erfolgreiche Verhandlungen zwischen beiden immer noch möglich, so Mayo.
„Wenn Sie einen gegenseitigen Respekt voreinander gewinnen und eine gemeinsame Grundlage finden, die Sie zu lösen versuchen, können Sie dorthin gelangen“, sagte er.
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