Jahrelang trug Medicaid ein Stigma: Die Menschen betrachteten es als minderwertige Gesundheitsversorgung für arme Menschen, die Sie gut ausführen würden, während die Ärzte ein Programm sahen, das ihnen zu wenig Erstattung für Patienten mit anspruchsvollem Gesundheits- und sozioökonomischer Komplikationen einbringt.
Die öffentliche Wahrnehmung des Gesundheitsprogramms für Bundesstaaten für Personen mit niedrigem Einkommen, Behinderten, Kindern und Schwangeren hat sich jedoch im Laufe der Zeit deutlich verbessert. Mit 79,3 Millionen Teilnehmern deckt Medicaid, wenn Sie das Kinderkrankenversicherungsprogramm (CHIP) einbeziehen, etwa die Hälfte aller Kinder in den USA und mehr als 40% aller Geburten ab.
Die Wahrheit ist, dass jeder von uns eine lebensverändernde Diagnose oder Ereignis ist, Medicaid als unseren Zahler des letzten Auswegs zu haben. Und die gute Nachricht ist, dass Medicaid heute wahrscheinlich das innovativste Programm im Gesundheitswesen ist. Seine Flexibilität, Anpassungsfähigkeit und der Fokus auf die Pflege von Vollpersonen haben es zu einem führenden Antrag auf die komplexen Bedürfnisse schutzbedürftiger Bevölkerungsgruppen gemacht und bietet nützliche Beispiele dafür, wie man echte risikobasierte, wertorientierte Erstattung annimmt.
Ein staatlich gesteuerter Ansatz
Die Innovation von Medicaid beruht auf seiner einzigartigen Struktur. Während die Bundesregierung breite Richtlinien festlegt, behalten die Staaten erhebliche Flexibilität bei der Gestaltung und Umsetzung ihrer Programme. Dies hat zu einer Vielzahl von Medicaid -Modellen im ganzen Land geführt. Beispielsweise haben 40 Staaten die Berechtigung zur Medicaid-Berechtigung im Rahmen des Affordable Care Act und 41 Bundesstaaten sowie Washington DC erweitert, um mit risikobasierten Managed Care-Organisationen (MCOs) einen Vertrag zur Koordinierung der Versorgung für Begünstigte.
Dieser staatlich gesteuerte Ansatz hat es Medicaid ermöglicht, sich über die traditionellen Gebühren für den Service zu entwickeln, die sich häufig auf eine ineffiziente und ineffektive episodische Versorgung konzentrieren, um eine umfassendere, wertorientiertere Ganzpersonenversorgung zu erhalten. Die Staaten haben die Freiheit, mit innovativen Programmen zu experimentieren, was zu besseren gesundheitlichen Ergebnissen und Kosteneinsparungen führt.
Risikobasierte Managed Care
Managed Care hat seine Kritiker. Durch den Umzug in dieses Modell haben die Staaten jedoch die Rechenschaftspflicht für die Koordinierung des Zugriffs auf die Pflege und den Nachweis von Geldverträgen erhöht.
In diesem Modell zahlen die Staaten MCOs eine feste Gebühr pro Monate, um alle Gesundheitsdienste für Begünstigte zu decken. MCOs werden angeregt, die Gesundheitsergebnisse zu verbessern und die Kosten zu senken, da sie das finanzielle Risiko tragen.
Ein gutes Beispiel für ein erfolgreiches Medicaid Managed Care -Programm ist die Illinois Medicaid Healthcare Transformation Collaboratives (HTC), die die Anbieter dazu ermutigt, zusammenzuarbeiten, um Strategien auf Zugang und Qualität auszutauschen. Im Jahr 2023 arbeiteten die Medicaid MCOs daran, die Vision des HTC -Programms für den erweiterten Zugang zu Pflege- und sozialen Determinanten von Gesundheitsressourcen für bedürftige Bevölkerungsgruppen zu unterstützen.
HTCs arbeiten mit MCOs zusammen, um die Bedürfnisse der Gemeinschaft zu identifizieren und Interventionsstrategien zu erstellen. Eine teilnehmende MCO, die diese Strategien umsetzte, verzeichnete eine Reduzierung der Notaufnahmen um 5% und eine Verringerung der stationären Staffel um 6% pro 1.000 Mitglieder zwischen dem Geschäftsjahr 2022 und dem Geschäftsjahr 2023.
Als Reaktion darauf genehmigte CMS das Projekt bis 2025 als fortgeschrittenes alternatives Zahlungsmodell, wodurch den Anbietern mehr Flexibilität und die Möglichkeit, Bonuszahlungen aus dem Qualitätszahlungsprogramm von Medicare zu erwerben.
Abschnitt 1115 Verzichtserklärungen
Eine andere Art und Weise, wie Medicaid Innovation ermöglicht, besteht darin, dass die Verzichtserklärungen von Abschnitt 1115 die Verwendung neuer Ansätze testen können, um die Pflege zu liefern, die mit den Zielen des Programms übereinstimmen. Die ehrgeizige Calaim-Initiative Kaliforniens ist ein bekanntes Beispiel, in dem gemeinnützige Organisationen in der Gemeinde einbezogen werden, um Dienstleistungen zu erbringen, die weit über die traditionelle Gesundheitsversorgung hinausgehen, wie z.
Staaten können 1115 Verzichtserklärungen verwenden, um soziale Determinanten der Gesundheit (SDOH) anzugehen und die systemweite Versorgung für schutzbedürftige Bevölkerungsgruppen zu verbessern.
In New York versuchte das DSRIP-Programm (Delivery System Reform Incentive Payment), vermeidbare Krankenhausaufenthalte zu reduzieren, indem sie sich auf die Pflege der Gemeinde konzentrierten und SDOH behandeln. Es schuf ein Netzwerk regionaler Koalitionen für Gesundheits- und Sozialversorger, die es jeweils frei haben, ihre eigenen Transformationspläne zu entwerfen. Laut einem Bericht über 2021 des unabhängigen Bewerters des Staates führte das Programm zu einer Verringerung der vermeidbaren Krankenhausaufenthalte um 20% und einer Rücknahme der ED -Besuche bei den Medicaid -Begünstigten, wobei die landesweiten Leistungsergebnisse für 13 von 18 Maßnahmen (die übrigen Die Maßnahmen hatten hohe Grundlinienwerte, erklärte der Bericht mit geringen Rückgängen, die relativ hohe Leistung ließen). Diese Ergebnisse unterstreichen das Potenzial von Verzichtserklärungen, um eine sinnvolle Veränderung der Gesundheitsversorgung voranzutreiben.
Medicaids Auswirkungen jenseits der Gesundheit
Untersuchungen zeigen konsequent, dass Medicaid einen tiefgreifenden Einfluss auf Gesundheitsmaßnahmen hat, einschließlich Bluthochdruck, Diabetes, Herzerkrankungen, Fettleibigkeit, verbesserte Impfraten und vorbeugende Versorgung von Kindern. Studien verbinden auch den Zugang von Medicaid zu verbesserten Bildungs- und wirtschaftlichen Ergebnissen für Begünstigte und Staaten. Darüber hinaus hat sich nachgewiesen, dass Medicaid Access die Kreditwürdigkeit verbessert und die Wahrscheinlichkeit von medizinische Schulden, Insolvenz und Zuhause verringert.
Ganzpersonenversorgung
Im Laufe der Zeit hat Medicaid seinen Fokus von der episodischen Versorgung auf ein Modell entwickelt, das die Pflege in der Ganzperson berücksichtigt und es von anderen Zahler unterscheidet. Das Programm erkennt an, dass die Beantwortung der körperlichen Gesundheit allein nicht ausreicht. Soziale Determinanten der Gesundheit wie Wohnraum, Ernährung und Transport spielen eine entscheidende Rolle beim allgemeinen Wohlbefinden. Die Flexibilität von Medicaid ermöglicht es den Staaten, eine breite Palette von Dienstleistungen zu decken, darunter für Heim- und Gemeinschaftsdienste (HCBS), die häufig von Medicare- und Gewerbeversicherungsplänen ausgeschlossen sind.
Zum Beispiel hat das Medicaid -Programm von Ohio gesunde Anfänge zu Hause implementiert, ein Pilotprogramm, das schwangere Frauen und neue Mütter mit dem Risiko einer Kindersterblichkeit unter Wohnungsbilanz hilft. Frühe Ergebnisse zeigten, dass Teilnehmer weniger Frühgeburten, niedrigere Medicaid-Ausgaben und verbesserte Wohnstabilität im Vergleich zu Nicht-Teilnehmern erlebten.
Abschluss
Medicaids Fähigkeit, innovativ zu sein und sich an die Bedürfnisse seiner Begünstigten anzupassen, macht es zu einem Modell für das breitere Gesundheitssystem. Von der risikobasierten Verwaltung bis zu Abschnitt 1115 hat Medicaid gezeigt, dass es möglich ist, eine qualitativ hochwertige und kostengünstige Versorgung selbst den am stärksten gefährdeten Bevölkerungsgruppen zu liefern. Da sich die Gesundheitsbranche weiterhin mit den Herausforderungen der wertorientierten Versorgung auseinandersetzt, bietet Medicaid wertvolle Lektionen, um durch Innovation und Flexibilität bessere Ergebnisse zu erzielen.
Foto: Feodora chiosea, Getty Images
Als Senior Vice President der National Medicaid Consulting-Praxis von Avaneersellern Dorsey hat sich Gary Jessee auf die Herstellung und Ausführung innovativer Lösungen für eine vielfältige Kundschaft spezialisiert, darunter staatliche Alterung und Medicaid-Agenturen, Managed Care-Organisationen (MCOs), Privatkapitalfirmen, Kinder- und Familienbekämpfung Agenturen und Lösungspartner. Gary bringt über 25 Jahre unübertroffenes Fachwissen in der Medicaid -Landschaft mit seinem Hintergrund als staatliche Einheit in alternden Direktor, State Medicaid Director und stellvertretender Executive Commissioner für alle medizinischen und sozialen Dienste ein. Als anerkannter Vordenker spricht er häufig auf nationalen Konferenzen über hochmoderne Trends und Best Practices in der Gesundheitsversorgung.
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