Jüngste Daten zeigen, dass Versicherer fast jeden von fünf In-Network-Ansprüchen verweigern, aber diese beunruhigende Statistik erfasst nur die formalen Ablehnungen, die nach Eingang der Pflege auftreten. Die tatsächliche Verweigerungsrate ist viel höher, wenn Sie alle unsichtbaren Hindernisse berücksichtigen, die die Zahler implementieren, um zu verhindern, dass die Versorgung in erster Linie stattfindet – Netzwerkbeschränkungen, die die Auswahl der Anbieter einschränken, vorherige Genehmigungen, die kritische Behandlungen verzögern, Schritttherapieanforderungen, die die Patienten zwingen, zuerst bei günstigeren Medikamenten zu versagen, und andere administrative Hürden, die die Versorgung, die die Versorgung, vor einem Anspruch, jemals vorliegt, zu versagen.
Wir alle haben die Frustration unnötiger Gesundheitsbarrieren erlebt. Wenn Versicherer Ansprüche verweigern oder eine vorherige Genehmigung verlangen, bewegt sie nicht nur die Zahlen in einer Tabelle, um ihr Endergebnis aufzupumpen – sie verzögern oder verhindern die erforderliche Pflege.
Der Einfluss ist erstaunlich. Nach jüngsten KFF -Forschung berichten 58% der versicherten Erwachsenen, die Probleme mit ihrer Krankenversicherung haben, einschließlich verweigerter Ansprüche. Für 39% derjenigen, die Schwierigkeiten haben, ihre Arztrechnungen zu bezahlen, haben die Verweigerungen direkt zu ihren finanziellen Herausforderungen beigetragen. Diese Zahlen repräsentieren Millionen von Amerikanern, die nicht die Fürsorge bekommen, die sie brauchen, wenn sie es brauchen.
Reaktion der Legacy -Versicherungsbranche? Ein Achselzucken und ein Eingeständnis, dass „niemand das System auf diese Weise entworfen hätte“. Das ist nicht gut genug für meine Familie oder meine Mitarbeiter. Wir brauchen grundlegende Veränderungen, nicht inkrementelle Anpassungen an einem kaputten System.
Die Lösung beginnt mit Transparenz. Die Patienten sollten genau wissen, was gedeckt ist und was es kostet, bevor sie versorgt werden. Ärzte sollten befugt sein, medizinische Entscheidungen ohne Einmischung durch Versicherungsunternehmen zu treffen. Und der gesamte Prozess sollte so gestaltet sein, dass es die Pflege erleichtert und nicht behindert.
Es gibt überzeugende Beweise dafür, dass ein transparenter, barrierefreier Ansatz für die Krankenversicherung funktionieren kann. Wenn Versicherer Netzwerke beseitigen, vorherige Anforderungen an die Autorisierung entfernen und Informationen im Voraus angeben, sinken die Verweigerungsraten dramatisch. Mit einem modernen konsumentenorientierten Ansatz konnten einige Versicherungspläne die Ablehnungen auf weit unter 1% reduzieren-und diese Ablehnungen sind Dinge wie kosmetische Verfahren, nicht die Krebsbehandlung.
Die potenziellen Auswirkungen sind signifikant. Wenn Menschen leichter Zugang zu Routine und vorbeugender Versorgung haben, landen sie weniger in der Notaufnahme. In der Lage zu sein, Ärzte schnell zu sehen und Medikamente zu leisten, bedeutet, dass Gesundheitsprobleme angegangen werden können, bevor sie Notfälle werden. Dieser proaktive Ansatz in Kombination mit der Beseitigung administrative Hürden kann die Gesamtkosten des Gesundheitswesens erheblich senken. Noch wichtiger ist, dass es die Entscheidungen im Gesundheitswesen zurückbringt, wo sie gehören – zwischen Patienten und ihren Ärzten.
Es ist Zeit für die Branche zu erkennen, dass hohe Ablehnungsraten kein unvermeidliches Merkmal der Krankenversicherung sind, sondern ein Symptom für ein System, das die Kontrolle über die Pflege priorisiert. Indem wir Transparenz einnehmen und unnötige Hindernisse beseitigen, können wir ein Gesundheitssystem schaffen, das für alle besser funktioniert.
Die Technologie und Fähigkeiten, um diese Transformation bereits zu ermöglichen. Die einzige Frage ist, ob wir den Willen haben, sie zu implementieren. Marktdaten zeigen, dass bei ordnungsgemäßer Ausrichtung der Anreize und Verbraucher mit Informationen befugt sind, auf natürliche Weise bessere Ergebnisse folgen. Dies ist nicht theoretisch – es wurde in Märkten gezeigt, in denen diese Prinzipien in die Praxis umgesetzt wurden.
Der Weg nach vorne erfordert die Rückkehr zu den Grundlagen: Die Zahler sollten für die Versorgung bezahlen, Ärzte sollten sich um eine Versorgung kümmern, und die Patienten sollten befugt sein, fundierte Entscheidungen über ihre Versorgung zu treffen. Indem wir zu diesen Kernprinzipien zurückkehren und Transparenz umfassen, können wir ein Gesundheitssystem aufbauen, das ihren Zweck wirklich erfüllt – Menschen dabei helfen, die Pflege zu erhalten, die sie brauchen, wenn sie es brauchen.
Quelle: Tumsasedgare, Getty Images
Patrick Quigley ist CEO und Mitbegründer von Sidecar Health. Patrick verfügt über mehr als 20 Jahre Erfahrung in Vertrieb, Marketing, Produkt und Ingenieurwesen mit öffentlichen und privaten Unternehmen. Vor der Gesundheit von Sidecar war Patrick Chief Executive Officer bei Katch, ein führender Online -Anmeldung von Verbrauchern in individuellen Gesundheitsplänen. Patrick war auch Teil des Gründungsmanagementteams in Quinstreet (QNST), Executive bei Bea Systems (BEAS) und Berater bei McKinsey & Company.
Patrick hält einen MBA von der Wharton School der University of Pennsylvania und einen BS in Engineering von der Duke University. Er ist auch ein eingefleischter Cleveland Browns -Fan, obwohl sie noch nie im Super Bowl waren (vielleicht dieses Jahr?)
Dieser Beitrag erscheint durch das Medcity Influencers -Programm. Jeder kann seine Sichtweise auf Geschäft und Innovation im Gesundheitswesen in Bezug auf MedCity -Nachrichten durch MedCity -Influencer veröffentlichen. Klicken Sie hier, um herauszufinden, wie.
