Die endgültige Regelung von 2024 Medicare Advantage veränderte die stationäre Deckung und verlangte Gesundheitsdienstleister, ihre Patientenstrategien neu zu bewerten. Im Gegensatz zu herkömmlichem Medicare Teil A haben Medicare Advantage (MA) Pläne mehr Flexibilität bei ihrer Interpretation und Durchsetzung. Krankenhäuser müssen sich anpassen, um die finanzielle Stabilität aufrechtzuerhalten, und die Regierung hält die Einhaltung scharf im Auge.
Verständnis der Zwei-mittler-Nacht-Regel und ihrer Auswirkungen
Das Ziel der Zwei-Mitternacht-Regel, die ursprünglich unter traditionellem Medicare-Teil A eingeführt wurde, war die Reduzierung des Krankenhauseinweisungen und die angemessene Verwendung von stationärem und ambulantem Beobachtungsstatus. Die Regel besagt, dass Medicare Teil A im Allgemeinen Krankenhausaufenthalte abdecken wird, wenn der zugelassene Arzt erwartet, dass der Patient eine Versorgung verlangt, die zwei Mitternacht überschreitet, und die medizinische Aufzeichnung diese Erwartung unterstützt. Auch wenn ein Arzt nicht erwartet, dass ein Aufenthalt zwei Mitternacht überquert, kann eine stationäre Versorgung auf der Grundlage komplexer medizinischer Faktoren, die in der Krankenakte dokumentiert sind, erforderlich sein, oder wenn sich das Verfahren auf der stationären CMS -Liste befindet.
Die Zwei-mittlere-Nacht-Regel gilt nicht direkt für die Abrechnung der Arzt. Wie in Arztverträgen dargelegt, müssen sie jedoch den Zustand des Patienten und ihre erwartete Aufenthaltsdauer eindeutig dokumentieren. Diese Dokumentation ist erforderlich, damit Krankenhäuser die Regel einhalten können. Ärzte berechnen ihre Dienste im Rahmen von Medicare Teil B, unabhängig davon, ob der Patient stationär oder ambulant ist. Die Regel ändert sich daher nicht so, wie er für ihre Dienste codiert oder berechnet. Krankenhäuser riskieren jedoch Ablehnung, verzögerte Erstattungen und Strafen, wenn die Dokumentation nicht mit den Kriterien eines MA -Plans übereinstimmt.
Stärkung der Partnerschaften mit Zahler
Regelmäßige Sitzungen für gemeinsame Operationskomitee (JOC) sind hilfreich, um wichtige Themen zu erörtern. Diese Treffen konzentrieren sich auf Compliance -Trends und -herausforderungen bei der Anspruchsverarbeitung und bieten gleichzeitig Möglichkeiten zur Verbesserung der Prozesse. Zu den Bereichen, in denen gegenseitige Interessen behandelt werden, gehören Prüfungsergebnisse, Muster in Ablehnungen und Möglichkeiten zur Straffung von Workflows. Dies hält Anbieter und Zahler auf derselben Seite. Damit diese Zusammenarbeit erfolgreich sind, müssen sie jedoch zwei gemeinsame Ziele teilen: eine qualitativ hochwertige Patientenversorgung und den Erstattungsprozess so effizient wie möglich. Offene Kommunikation und gemeinsame Leistungsmetriken bauen dieses Verständnis auf. Es ist auch wichtig, die Compliance -Herausforderungen anzugehen, bevor sie außer Kontrolle geraten.
Wirtschaftliche Schritte wie die Analyse von Trends, das Erkennen von Inkonsistenzen in Anspruchsvorschriften sofort und die direkten Zusammenarbeit mit den Zahler, um die Richtlinien zu klären, befasst sich mit potenziellen Problemen, bevor sie zu großen Problemen werden. Der Zugang zum Zahler zu gleichzeitigen Klinik für die Genehmigung und die Genehmigung der Pflege bleibt ein erstklassiges Diskussionsgegenstand in den meisten JOC -Agenden. Vollständige Ablehnungsbriefe einschließlich einer detaillierten Begründung für die Ablehnung sind häufig ein weiteres wichtiges JOC -Thema.
Optimierung der Fallmanagement- und Nutzungsüberprüfung
Das Ausrichten von Fallmanagementprozessen mit den MA -Anforderungen kann die Compliance -Risiken mindern. Effiziente Workflows gewährleisten eine zeitnahe Dokumentation und die angemessene Bestimmungen zur Pflege, wodurch die Wahrscheinlichkeit von Ablehnungen verringert wird. Konsequente und gründliche Auslastungsüberprüfungen sind für die Aufrechterhaltung der Einhaltung von wesentlicher Bedeutung. Die Einhaltung von Richtlinien für zahlerspezifische Richtlinien und die Nutzung technologiebetriebener Überprüfungswerkzeuge können die Genauigkeit und Effizienz bei der Entscheidungsfindung verbessern. Die laufende Bildung stellt sicher, dass das Personalmanagement -Mitarbeiter auf dem neuesten Stand der Einhaltung der Einhaltung der Einhaltung weiterhin auf dem neuesten Stand sind. Die kollaborative Ausbildung zwischen klinischen und administrativen Teams fördert eine Kultur der Einhaltung und verringert Wissenslücken, die zu Fehlern führen könnten.
Nutzung von Arztberatungsprogrammen
Arztberater fungieren als Brücke zwischen klinischen Teams und administrativen Anforderungen. Sie richten die klinischen Dokumentation mit den Erwartungen der Zahler aus und sorgen für die Einhaltung der Compliance -Richtlinien. Die Einbindung von Arztberatern erhöht die Qualität der Dokumentation, wodurch die Verweigerungsraten reduziert und die Kommunikation der Zahler-Anbieter verbessert werden. Ihr Fachwissen unterstützt Krankenhäuser bei fundierten Entscheidungen, die mit den MA -Deckungskriterien übereinstimmen. Wichtig, um sicherzustellen, dass die Zulassung von Ärzten die Dokumentations -Tipps verstehen, die Regeln und Kriterien für stationäre Zulassungen und die Bedeutung der Erwartung eines Aufenthalts von mindestens zwei Mitternachts zu verstehen. Halten Sie die Messaging einfach, „mit Tinte denken“ und stellen Sie sicher, dass die Liste der Electronic Medical Record -Problemliste während des gesamten Zulassung aktualisiert wird. Wenn weitere Tests zurückkommen, liefert eine zusätzliche Spezifität bei akuten und chronischen Erkrankungen ein klares Bild der Schärfe und reduziert möglicherweise retrospektive Arztfragen.
Maximieren Sie den Peer -to -Peer (P2P) -Peer -Chancen für aktuelle Streitigkeiten, von denen angenommen wird, dass sie zwei Mitternachtsstandards entsprechen. Arztberater sind eine hervorragende Ressource, um wichtige Aspekte der Zulassung zu ermitteln, einschließlich Faktoren, die zu einer stationären Aufnahme führten, wie z. B. ambulante ambulante Therapie, komplexe Anamnese, Risikofaktoren usw. Der Arzt muss die individuellen Risikofaktoren des Patienten, wie Alter, Komorbiditäten und potenzielle Komplikationen, berücksichtigen, wenn sie Entscheidungen über die Zulassungsstufe treffen.
Verwendung datengesteuerter Strategien zur Verhinderung der Verweigerung
Durch die Analyse von Verweigerungsdaten können Krankenhäuser genau alle wiederkehrenden Probleme und zahlerspezifischen Trends festlegen. Durch die Nutzung dieser Analysen, um Änderungen vorzunehmen, ermöglicht es die proaktive Lösung von Compliance -Lücken, bevor sie Einnahmen beeinflussen. Technologieorientierte Lösungen verbessern die Echtzeitverfolgung von Ansprüchen, Ablehnungen und Berufungen. Best Practices im Revenue Cycle Management konzentrieren sich auf die Automatisierung der Ablehnungsprävention und die Straffung der Auflösungsprozesse. Legen Sie eine Governance -Struktur innerhalb der Organisation ein, die wichtige Ressourcen für verschiedene Abteilungen wie Patientenzugriff, Fallmanagement, Auslastungsprüfung, Codierung, klinische Berufungen und Verwaltungsversorgung zusammenstellen soll. Die Ausrichtung in diesen Querfunktionsbereichen wird der Schlüssel sein, um Chancen zu ermitteln und bessere Ergebnisse zu erzielen.
Schreiben wirksame Berufungsbriefe
Ein gut strukturiertes Berufungsschreiben sollte den Grund für die Ablehnung direkt behandeln und starke unterstützende Beweise mit Verweisen auf zahlerspezifische Richtlinien enthalten. Präzision und Klarheit erhöhen die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Anziehungskraft. Fallstudien in realen Welt zeigen die Auswirkungen von datenbeschwerden Dokumentationen auf die umkippenden Ablehnung von Ansprüchen. Fallmanager und Krankenhäuser sollten diese Beispiele verwenden, um wirksame Berufungen zu erstellen.
Berufungsbriefe sollten konsistente Struktur- und Tonkriterien enthalten, die stationäres Versorgungsniveau unterstützen. Qualitätssicherungsbewertungen sind hilfreich, um Möglichkeiten zur Briefqualität zu ermitteln. Klinische Referenzen, Beschwerdedetails, geeignete Vorlagenauswahl und klare und präzise Grammatik wären wichtige QA -Kriterien. Zuletzt sollten Berufungsbriefe in der Natur überzeugend sein, mit dem besten Argument, um als Eröffnungsposition zu gewinnen.
Lektionen, die ein Jahr nach der Umsetzung gelernt haben
Das erste Jahr nach der endgültigen Regel von 2024 Medicare Advantage ergab sowohl Herausforderungen als auch Best Practices. Trends zeigen, dass Praktiken mit starken Zahlerbeziehungen, robusten Fallmanagementprozessen und datengesteuerten Konformitätsstrategien den größten Erfolg verzeichnen werden. Die Anpassung an regulatorische Änderungen bleibt ein fortlaufender Anstrengung.
Die Einhaltung der Regeln für Medicare -Vorteile ist für die finanzielle Stabilität und die betriebliche Effizienz erforderlich. Diese proaktiven Strategien stellten Krankenhäuser sicher in die beste Position für den langfristigen Erfolg.
Foto: FG Trade, Getty Images
Kyle McElroy fungiert als Vizepräsident für klinische Operationen von Conifer, die den Betrieb des Mitteleinnahmenzyklus sowie klinische Beschwerden und Verweigerung der Verweigerung der Ablehnung beaufsichtigen. Seine Rolle ist im Rahmen des Umsatzzyklus in einzigartiger Weise positioniert, um Gesundheitsinformationsmanagement, Krankenhauscodierung, Integrität der klinischen Dokumentation, Einnahmenintegrität, klinische Berufungen und Verweigerung der Verweigerung zu umfassen.
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