Die Erstattung im Gesundheitswesen ist kompliziert – und die Militärversicherung fügt eine weitere Ebene hinzu. Ein weit verbreitetes Missverständnis ist, dass das Department of Veterans Affairs (VA) alle Ansprüche direkt bearbeitet und bezahlt. In Wirklichkeit überwacht die VA den Prozess, aber auch andere Stellen übernehmen zunehmend Verwaltungsaufgaben. Dieses Missverständnis führt zu Abrechnungsfehlern, Ablehnungen und Verzögerungen, die sich auf Veteranen und ihre Familien auswirken.
Dieses Problem ist nicht neu, aber es verschlimmert sich. Da der Personalabbau und die Fluktuation in VA zunehmen, suchen immer mehr Veteranen Hilfe in der Gemeinde. Gesundheitssysteme, die nicht verstehen, wie Militärzahler vorgehen, laufen Gefahr, schnell überfordert zu sein. Nachdem ich mich sowohl persönlich als auch beruflich mit diesem System vertraut gemacht habe, habe ich aus erster Hand gesehen, wie Verwirrung die Pflege verzögern und den Zugang gefährden kann.
Militärzahler sind nicht austauschbar
Zu oft behandeln Anbieter alle militärischen Ansprüche auf die gleiche Weise: Sie schicken sie an die VA und hoffen auf das Beste. Es gibt jedoch mehrere Arten von Zahlern, die sehr unterschiedlich funktionieren.
Der MISSION Act von 2018 veränderte die Landschaft, indem er die Anspruchsberechtigung erweiterte und das Community Care Network (CCN) gründete, das es Veteranen ermöglicht, Pflege außerhalb von VA-Einrichtungen zu erhalten. Während dieser Zugang erweitert wurde, führte er auch zu einer neuen Komplexität für die Zahler. CCN wird von Drittadministratoren wie Optum und TriWest und nicht von der VA verwaltet. Wenn ein Anbieter fälschlicherweise einen CCN-Anspruch direkt bei der VA einreicht, wird dieser abgelehnt, da die VA keine Aufzeichnungen über die Pflegeepisode hat.
Einige Ansprüche werden immer noch über VA Fee Basis bearbeitet, ein altes System, das in begrenzten Fällen verwendet wird. Die Verwechslung der Gebührenbasis mit der CCN ist ein häufiger Fehler, der zu Ablehnungen und Verzögerungen führt.
Das Millennium Bill (Mill Bill) deckt die Notfallversorgung ab, wenn Veteranen eine VA-Einrichtung nicht erreichen können. Diese sind sehr zeitkritisch: Einrichtungen müssen die VA innerhalb von 72 Stunden benachrichtigen und den Anspruch innerhalb von 90 Tagen einreichen. Das Versäumen dieser Fristen führt automatisch zur Ablehnung, selbst wenn die Behandlung berechtigt und notwendig war.
Ein weiterer missverstandener Zahler ist CHAMPVA, der Ehepartner und Angehörige von Veteranen mit dienstbedingten Behinderungen abdeckt – nicht die Veteranen selbst. Es ist völlig unabhängig von TRICARE, das über fünf verschiedene Pläne für aktive Mitglieder, Reservisten und Rentner verfügt, von denen jeder seine eigenen Anspruchs- und Erstattungsregeln hat.
All diese Programme als austauschbar zu betrachten, ist nicht nur ein Schreibfehler – es stört die Abrechnung, Erstattung und letztendlich die Versorgung der Veteranen.
Warum es schwieriger wird – und warum es jetzt wichtig ist
Diese Verwirrung besteht schon lange, doch der Druck auf das System nimmt zu. Jüngste Pläne zum Abbau von über 80.000 VA-Stellen, vor allem in den Bereichen Abrechnung und Verwaltung, wurden zurückgefahren, aber nicht aufgegeben. Die Abteilung strebt nun an, bis zum Geschäftsjahr 2025 30.000 Stellen abzubauen, hauptsächlich durch Personalabbau. Da weniger Personal zur Verfügung steht, wird mehr Pflege über CCN auf kommunale Anbieter verlagert – allerdings mit weniger administrativer Unterstützung bei der Verwaltung.
Der Wandel ist bereits im Gange. Zwischen 2018 und 2021 stieg die Zahl der Veteranen, die von kommunalen Primärversorgern behandelt werden, um 107 %. Ein Bericht aus dem Jahr 2024 zeigte einen Anstieg der Überweisungen an gemeindenahe Pflege um 15–20 %, und diese Zahl wird wahrscheinlich weiter steigen.
Der Gesetzgeber weitet die Anspruchsberechtigung weiter aus. Der COMPACT Act von 2020 verbesserte den Zugang zu gemeindenaher psychiatrischer Notfallversorgung, um Selbstmord von Veteranen zu verhindern. Das PACT-Gesetz von 2022 wurde im Jahr 2024 erneut erweitert und erweiterte die Anspruchsberechtigung für Veteranen, die toxischen Substanzen ausgesetzt waren. Dies waren wesentliche Fortschritte, führten jedoch auch zu einem Anstieg des Schadenvolumens und der Komplexität.
Weniger VA-Mitarbeiter, mehr Veteranen und eine Ausweitung der Anspruchsberechtigung bedeuten längere Wartezeiten, mehr Ablehnungen und einen größeren Verwaltungsaufwand. Veteranen müssen weiterhin Empfehlungen und Genehmigungen von der VA einholen – ein Prozess, der bis zu 28 Tage dauern kann und jederzeit unterbrochen werden kann.
Zu den häufigsten Fallstricken gehören:
Autorisierung und Berechtigung – Fehlende Autorisierungen, nicht übereinstimmende Dienstorte oder nicht aufgeführte Verfahren im SAR/RFS. Abrechnung und Einreichung – Verspätete Einreichung (mehr als 180 Tage), nicht unterstützte Codes, fehlende Modifikatoren oder doppelte Ansprüche. Anbieterkoordination – Nicht übereinstimmende NPI/TIN-Informationen oder falsche Reihenfolge der Zahler, die die Erstattung verzögert.
All dies geschieht, während die Zahl der Schadensfälle steigt und der Personalbestand der VA abnimmt. Ohne Prozessverbesserungen und stärkere Partnerschaften werden sich die Verzögerungen und Ablehnungen vervielfachen – wobei die Veteranen den Preis zahlen müssen.
Was Anbieter tun müssen: Vorbereitung und Partnerschaft
Der größte Fehler, den Anbieter machen, besteht darin, anzunehmen, dass die VA wie ein kommerzieller Zahler agiert. Das ist nicht der Fall. Das Einreichen eines Mill Bill-Notfallantrags bei CCN oder eines CCN-Antrags direkt bei der VA garantiert eine Ablehnung. Es ist wichtig, den Typ des Zahlers zu verstehen.
Anbieter sollten fragen:
Sind unsere Abrechnungsteams darin geschult, zwischen Militärzahlern zu unterscheiden? Wissen wir, welche Zahler verlangen, dass der Veteran eine Genehmigung einleitet? Sind wir bereit für einen potenziellen Anstieg des Veteranenvolumens um 15–20 % im nächsten Jahr?
Viele Einrichtungen gehen mit ihren militärischen Ansprüchen gut um – vorerst. Aber wenn das Volumen zunimmt und die VA-Kapazität abnimmt, wird die Arbeitsbelastung schnell die Personalausstattung übersteigen.
Am anderen Ende jeder Panne steht ein Veteran, der den Unterschied zwischen VA, CCN oder TRICARE möglicherweise nicht kennt. Viele Veteranen wissen nicht, dass sie Anspruch auf CCN haben. Es gehört zur Fürsorgepflicht des Anbieters, ihnen dabei zu helfen, sich mit Genauigkeit und Einfühlungsvermögen im System zurechtzufinden.
Hier spielen Vorbereitung und Partnerschaften eine entscheidende Rolle. Die Zusammenarbeit mit Organisationen, die auf militärische Schadensersatzansprüche spezialisiert sind, kann Anbietern dabei helfen, ihre Abläufe zu rationalisieren, Ablehnungen zu reduzieren und eine rechtzeitige Erstattung sicherzustellen.
Spezialisierte Partner können Anbietern helfen:
Identifizieren Sie den Typ des Zahlers genau, um fehlgeleitete Ansprüche zu vermeiden. Nutzen Sie die Automatisierung, um fehlende Dokumentation oder Fehler vor der Übermittlung zu kennzeichnen. Verfolgen Sie Autorisierungen, damit Veteranen nicht durchs Raster fallen. Überwachen Sie Erstattungstrends, um Verzögerungen zu antizipieren und schnell zu reagieren. Reduzieren Sie den Verwaltungsaufwand und geben Sie dem Personal mehr Zeit, sich auf die Patientenversorgung zu konzentrieren.
Externes Fachwissen ersetzt interne Teams nicht – es stärkt sie. Es stärkt die Widerstandsfähigkeit in einer Zeit, in der sowohl die Zahl der Veteranen als auch die Schadenskomplexität zunimmt.
Denen dienen, die gedient haben
Hinter jedem Anspruch steht eine Person – eine Witwe, ein Ehepartner, ein Kind oder ein Veteran, der mit Traumata oder Verlusten zurechtkommt. Das Verständnis dieser Systeme ist nicht nur eine administrative Anforderung; es ist eine Dienstleistung.
Wenn Ansprüche abgelehnt werden, weil sie an den falschen Zahler gesendet wurden, muss jemand den Fehler beheben – oft ist es der Veteran oder ein trauerndes Familienmitglied. Es ist eine vermeidbare Belastung, die den Stress in ohnehin schwierigen Zeiten noch verstärkt.
Da die Zahl der Schadensfälle steigt und VA-Systeme sich weiterentwickeln, können Anbieter sowohl ihren Betrieb als auch ihre Patienten schützen, indem sie mit Experten zusammenarbeiten, die sich mit der Erstattung von Militärangelegenheiten bestens auskennen. Der richtige Partner beschleunigt nicht nur Zahlungen und reduziert Ablehnungen – er stellt auch sicher, dass diejenigen, die unserem Land dienen, die Fürsorge und den Respekt erhalten, die sie verdienen.
Foto: mstahlphoto, Getty Images
Zachary Schultz, CSMC, CRCR, ist ein landesweit anerkannter Experte für außerstaatliche Medicaid- und Arbeitnehmerentschädigungsrichtlinien sowie die Erstattung von Ansprüchen. Als Senior Director of Product Policy and Solutions bei EnableComp pflegt er Beziehungen zu staatlichen Regulierungsbehörden, großen PPO-Netzwerken und Kostenträgern. Er überwacht und analysiert außerdem rechtliche Entwicklungen und Gesetzesänderungen, die sich auf die Geschäfts- und Gesundheitspartner von EnableComp auswirken. Bevor er zu EnableComp kam, war er zehn Jahre lang in operativen Führungspositionen tätig und diente in der US-Armee, mit Einsätzen in Afghanistan für die Operation Enduring Freedom.
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