Am Nachmittag vor seinem Tod stand Kane Gorny in einer solchen Qual, er rief 999 an. „Die Polizei kam ins Krankenhaus, nur um von den Mitarbeitern mitzuteilen, dass Kane ein Unruhestifter war“, sagt sein Mutter Rita Cronin 65. Hier.‘ Als ich im Krankenhaus ankam, hielten zwei Sicherheitskräfte Kane nieder, und die Krankenschwestern standen am Ende seines Bettes und lachten ihn. “
Aber Kane, 22, war kein „Unruhestifter“. Der Student und der scharfe Amateurboxer litten an einer seltenen Krankheit, die bedeutete, dass sein Körper kein Wasser halten konnte und sein Körper gefährlich hoch in Natrium war. Eine einfache tägliche Tablette aus Desmopressin, ein Medikament, das Kane vor seiner Eintritt genommen hatte – und ausreichend Flüssigkeiten, hätte ihn am Leben erhalten. Aber das Personal, der Kane im St. George’s Hospital in South London behandelte, verstand seinen Zustand nicht.
Eine Untersuchung von 2012 am Westminster Coroners ‚Court ergab, dass Kanes Tod durch eine „Kaskade individueller Misserfolge“ verursacht worden war. Eine neue Initiative der oberen Hormonärzte Großbritanniens macht es jetzt deutlich weniger wahrscheinlich, dass solche tödlichen Fehler wieder auftreten werden.
Miles Levy ist Beraterin Endokrinologe an Universitätskliniken des Leicester Hospital Trust und Ehrenprofessor an der Universität von Leicester. „Wenn Sie an Menschen denken, die an Dehydration sterben, denken Sie an Länder der Dritten Welt, Menschen, die verzweifelt versuchen, Wasser zu bekommen“, sagt er. „Aber das ist in NHS -Krankenhäusern passiert.“
Zwischen 2009 und 2016 gab es in England vier berichtete Todesfälle aufgrund der Auslassung von Desmopressin, und weitere 56 gemeldete Vorfälle, bei denen Dosierungsfehler zu Schäden für Patienten führten. Eine weitere Studie zeigte, dass die Hälfte aller Krankenhaus -Trusts in diesem Bereich Fehler gemacht hat.
Das Problem war in der Verwirrung, die durch den Namen der Erkrankung verursacht wurde.
Bis vor kurzem wurde diese seltene, aber vollständig behandelbare Störung im Namen von Diabetes insipidus. „Es ist nicht verwunderlich, dass die Menschen, wenn das Wort Diabetes auftaucht, an Zuckerdiabetes denken – wahrscheinlich wegen der Adipositas -Epidemie“, sagt Prof. Levy.
„Zucker“ -Diabetes und Prädiabetes betreffen einen von fünf Personen – Typ -2 -Diabetes, der mit Fettleibigkeit verbunden ist, wird immer häufiger. Die von Kane erlittene Erkrankung betrifft jedoch nur einen von 25.000. Die beiden Bedingungen haben bestimmte Symptome – Durst und die Übergabe großer Mengen an Urin -, aber das ist alles, was sie gemeinsam haben.
Dank einer Kampagne von Prof. Levy und seinen Kollegen wurde Diabetes Isolpidus gerade als Arginin-Vasopressin-Mangel oder AVP-D umbenannt. Aber die Namensänderung kam für Kane zu spät.
„Kane war ein fiter, gesunder, schöner Junge – sehr in Bewegung und ein begeisterter Amateurboxer“, sagt Cronin, ein NHS -Administrator, der in Südlondon lebt. Kane war der jüngste von drei: Cronin ist auch Mutter eines Sohnes im Alter von 41 Jahren und eine Tochter, 42.
Rita Cronin mit Kane als Kind
Die Gesundheitsprobleme von Kane begannen 2008, als das Studium eines Kurs für soziale Arbeiten am College studierte und Schichten in Waitrose für zusätzliches Geld durchführte. „Er begann seltsam zu handeln“, sagt Cronin, der zu dieser Zeit von Kanes Vater getrennt war und jetzt in einer neuen Beziehung ist. „Plötzlich hatte Kane das Gefühl, dass seine ganze Kraft gegangen war: Er war zu müde, um zu laufen oder im Fitnessstudio zu gehen. Dies war wirklich anders als er – aber wie ein typischer Junge seines Alters schlug er unsere Vorschläge ab, zum Arzt zu gehen.“
Am Vatertag im August 2009 „begann er schwarzer Sachen zu erbrechen“ und wurde mit dem Krankenwagen nach St. George eilt.
Das Krankenhaus, das für Kanes Tod verantwortlich sein sollte, rettete ihm zunächst das Leben. „Kane hatte einen gutartigen Gehirntumor, der auf seine Hypophyse drückte“, sagt Cronin. Die Hypophyse ist die Erbsengröße in der Basis des Gehirns, die lebensdurchlässige Hormone freigibt und die Funktion der anderen Drüsen im Körper kontrolliert. „Er wurde sofort operiert, um den Tumor zu entfernen, später eine Strahlentherapie.“
Kane war ein „fit, gesunder, schöner Junge“
Als starker junger Mann begann Kane sich vollständig zu erholen, hatte aber ernsthafte, lebenslange Folgen. Der Schaden an seiner Hypophyse bedeutete, dass er jetzt AVP-D hatte, was bedeutete, dass sein Körper jetzt zu viel Urin produzierte und er nicht in der Lage war, Wasser zu halten.
„Die Lösung für die Kontrolle von Kanes Zustand war sehr einfach“, sagt seine Mutter. „Alles, was er tun musste, war ein Tablet pro Tag zu nehmen.“ Desmopressin, eine synthetische Form des Hormon -Vasopressins, würde auf Kanes Nieren wirken, um Wasser zu erhalten und zu verhindern, dass er dehydriert wird. „Der Doktor trommelte in Kane, wie wichtig es war, seinen täglichen Desmopressin zu nehmen“, sagt Cronin. „Kane wusste auch, wie verheerend es sein würde, es zu verpassen, dass sein Leben in Gefahr sein würde, wenn er es tun würde.“
Drei Monate nach Kanes Operation begann er Schmerzen in seiner Hüfte: eine Nebenwirkung der Behandlung für seinen Tumor. Sein medizinisches Team entschied, dass er eine Hüftoperation brauchte, also kehrte Kane nach St. George zurück. „Das war völlig routinemäßig und wir haben uns darüber überhaupt keine Sorgen gemacht“, erklärt Cronin. „Wir wussten natürlich, dass es wichtig war, dass Kane weiterhin sein Desmopressin nahm. Wir boten tatsächlich an, es ihm jeden Morgen selbst zu geben, aber die Krankenschwestern sagten nein, das war nicht erlaubt – sie müssten alle Drogen selbst verabreichen.“
Die Operation verlief gut. „In der Nacht, nachdem er herumgekommen war, rief Kane seinen Freund an und sagte ihm, er ließ sich in eine komfortable Nacht ein und beobachtete Britain’s Got Talent und Man United“, sagt Cronin. „Ich ging ins Bett, glücklich in dem Gedanken, dass er sich erholte, und in sicheren Händen. Aber am nächsten Morgen bekam ich einen hektischen Anruf von Kane und sagte: ‚Mama – ich brauche etwas zu trinken, ich brauche wirklich etwas zu trinken!‘ Weil Kane von seiner Operation außer Gefecht gesetzt wurde, konnte er selbst nicht aus dem Bett aufstehen – aber er sagte, die Krankenschwestern wollten ihm nicht bereit, ihm Wasser zu bringen. “
Kane mit seinem Bruder abgebildet
Als Cronin im Krankenhaus ankam, stand sie mit dem Spektakel einer kichernden Menge von Station, die um das Bett ihres Sohnes standen. „Kane hat sich definitiv aus dem Charakter handelte, schrie und streift“, sagt sie. „Es wurde mir nicht an, dass er seine Medikamente nicht erhalten hatte. Ich hatte keine Ahnung, dass sein Verhalten ein Symptom der Dehydration war und ich war tatsächlich besorgt, dass sein Gehirntumor zurückgekommen war.“ Kanes Hip -Spezialist war an diesem Tag von der Arbeit, und der Endokrinologe, der von seinen Hypophysenproblemen wusste, war im Urlaub – die Junior -Ärzte schienen nicht zu erklären oder zu erklären, was falsch war.
Die Ward Care -Assistentin versicherte Cronin, dass ihr Sohn eine kleine Menge Wasser getrunken hatte, und so kehrte sie zur Arbeit zurück. „Dann, ein paar Stunden später, bekam ich einen weiteren Anruf von Kane, der mir sagte, er sei so durstig, dass er 999 angerufen hatte“, sagt sie. „Ich machte mich auf den Weg ins Krankenhaus, die Polizei kam und ging, bevor ich dort ankam, und das Dienstteam rief die Abteilungen der Psychiatrie und Neurologie um Rat.“
Letzteres kam nicht an, aber ein Pflichtpsychiater kam an und gab Kane eine große Dosis Diazepam, ein mächtiges Beruhigungsmittel.
„Bevor er einschlief, hat Kane eine enorme Pinkeln in einer Flasche gemacht: Es gab so viel Flüssigkeit, dass sie überfüllt war“, sagt Cronin. „Die Flüssigkeit war die Farbe des einfachen Wassers. Ich nahm dies als gutes Zeichen – dass er wahrscheinlich genug getrunken hat. Aber ich bin nicht medizinisch ausgebildet und ich habe seitdem erfahren, dass dies eine große Warnung für das Team sein sollte, das sich um ihn kümmert.“
Kane musste seine Aufregung in einem Seitenraum „schlafen“, und es kamen kein Personal, um ihn zu besuchen. Am nächsten Morgen war Cronin über das Aussehen ihres Sohnes alarmiert. „Er starrte an die Decke, seine Lippen und seine Zunge waren alarmierend geschwollen“, sagt sie. „Ich sagte zu der Pflicht zu der Krankenschwester:“ Ist er in Ordnung? “ Sie hat nur eingerichtet und sagte: „Er hat sein Frühstück gegangen.“ Ich entdeckte später, dass dies eine Lüge war.
Schließlich wurde Cronin klar, dass ihr Sohn seine Medikamente möglicherweise nicht hatte. Das Team schlug sie ab, bis sie es schließlich geschafft hat, einen älteren Arzt zu überzeugen, Kane zu sehen. „Das nächste, was ich wusste, eilten die Leute in den Raum, und ich wurde gesagt, ich solle draußen warten“, sagt Cronin. Niemand nahm sich die Zeit, um zu erklären, dass dies das Wiederbelebungsteam war und ankam, um zu versuchen, das Leben ihres Sohnes zu retten.
Schließlich hörte Cronin die Stimme eines Endokrinologieberaters – eines Spezialismus in Kanes Hypophysenzustand. „Er sagte zu mir:“ Du solltest besser hineingehen und deinen Sohn sehen, er stirbt. “ Der Arzt klang absolut wütend ‚“, erinnert sie sich. Die Wut des Beraters war beim Duty Medical Team, aber in diesem Moment war es für Cronin, dass sein Zorn an sie gerichtet war.
Als Cronin in den Raum ging, lebte Kane nicht mehr. „Ich war so schockiert, dass ich meinen Chef anrief und sagte: ‚Sie werden nie erraten, was passiert ist, sie haben meinen Sohn getötet“, sagt sie. Die Familie war absolut schockiert und am Boden zerstört. Wie könnte dies auf einer britischen Krankenhausstation im 21. Jahrhundert passieren?
„Ich werde nie darüber hinwegkommen, meinen Sohn zu verlieren, aber ich bin froh, dass wir den Ball rollten, um die Art und Weise zu verändern, wie diese Krankheit behandelt wird“ – Christopher Pledger
Kanes Sterbeurkunde sagte, er sei an den Folgen eines „Wasserdefizits“ und einer „Hypernatraämie“ gestorben – ein medizinischer Begriff für hohe Natriumspiegel, der normalerweise durch Dehydration verursacht wurde. Der Fall wurde als ernst genug angesehen, damit der Gerichtsmediziner Cronin die Polizei einbezieht. „Kane wurde zweifellos von der Inkompetenz von Mitarbeitern, schlechter Kommunikation, mangelnder Führung, sowohl medizinisch als auch stillenden, eine Kultur der Annahme“, drei Jahre später, sagte die Ecke an der Untersuchung. Das Krankenhaus gab eine Vernachlässigung zu und entschuldigte sich.
Zu den bei der Untersuchung angesprochenen Fragen gehörte eine Diskussion über die Angemessenheit des Namens Diabetes Isolpidus. Ähnliche Fälle folgten: Im Jahr 2018 ging der 48-jährige Charlie Edwards in ein Koma in einem Krankenhaus in Südwesten Großbritanniens, nachdem die Mitarbeiter die unleserlichen Notizen eines Beraters nicht lesen konnten und sein Desmopressin: Edwards nie wiedererlangt hatte. Das Krankenhaus hat sich für ein „Versagen mit Pflege“ entschuldigt und der Fall eines Gerichtsmediziners steht unmittelbar bevor.
Schließlich veröffentlichte im Jahr 2022 eine Gruppe internationaler Experten, darunter Prof. Levy, ihren Vorschlag für einen neuen Namen für Diabetes insipidus. Die Änderung des AVP-D wurde im vergangenen Jahr vom klinischen Terminologieregister angekündigt, gefolgt vom Diagnosebuch der Weltgesundheitsorganisation. Medizinische Lehrbücher und Online -Suche werden jetzt ebenfalls geändert, um den neuen Namen widerzuspiegeln.
Der nächste Schritt besteht darin, das öffentliche Bewusstsein für AVP-D so zu schärfen, dass weniger fatale Fehler gemacht werden. „Es ist tragisch, dass Kane nicht so behandelt wurde, wie er hätte sein sollen, und er verlor sein Leben, als etwas so Grundlegendes als Desmopressin und Flüssigkeiten geholfen hätte“, sagt Profy Levy.
Cronin freut sich über die Veränderung. „Hoffentlich bedeuten die Briefe AVP-D, dass Ärzte aufhören, denken und diesen ungewohnten Zustand nachschlagen“, sagt sie. „Ich werde nie darüber hinwegkommen, meinen Sohn zu verlieren, aber ich bin froh, dass wir mit dem Ball begonnen haben, um die Art und Weise zu verändern, wie diese Krankheit behandelt wird. Es wird bedeuten, dass sein Tod nicht vollständig umsonst ist.“
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