Das rabattfreie Modell von Cigna klingt gut, doch Experten sind immer noch skeptisch

Während der Gesetzgeber eine strengere Aufsicht über Apotheken-Benefit-Manager anstrebt, scheinen PBMs eigene Schritte zu unternehmen, um Praktiken einzudämmen, die einer genauen Prüfung bedürfen. Experten bleiben jedoch skeptisch und sagen, dass es nicht ausreichen wird.

Das jüngste Beispiel stammt von Evernorth, der Gesundheitsdienstleistungsabteilung von Cigna, die Express Scripts betreibt, eines der größten PBMs des Landes. Letzte Woche kündigte das Unternehmen ein neues „rabattfreies“ Apothekenvorteilsmodell an, bei dem die Rabatte, die PBM mit Pharmaunternehmen aushandelt, direkt an die Patienten an der Apothekentheke weitergegeben werden. Dies ist mit dem Post-Purchase-Rabattmodell zu vergleichen, bei dem Krankenkassen oder Arbeitgebern teilweise Rückerstattungen für Rezepte gewährt werden, nachdem ein Medikament abgegeben wurde, oft auf vierteljährlicher Basis.

„Unser neues Modell hilft den Amerikanern, im Voraus sofort niedrigere Preise zu erzielen, während ihre Arbeitgeber und Krankenkassen die Auswirkungen in der Zufriedenheit der Mitglieder, einer besseren Therapietreue und Gesundheitsergebnissen erkennen und gleichzeitig das Vertrauen in das Gesundheitssystem stärken“, sagte Harold Carter, Senior Vice President für Marktentwicklung und Pharmaverträge bei Express Scripts by Evernorth, in einer E-Mail.

Es ist nicht das erste Mal, dass ein großer PBM neue Maßnahmen ankündigt, die angeblich die Verschreibungskosten senken werden. Beispielsweise gab Optum Rx im März bekannt, dass es ein Kosten-plus-Rezept-Erstattungsmodell einführt, bei dem Apotheken die Anschaffungskosten für ein Medikament zuzüglich einer Abgabegebühr erstattet werden. CVS Caremark hat außerdem ein Cost-Plus-Modell eingeführt.

Für einen Arbeitgeberexperten ist das neue rabattfreie Modell von Cigna vielversprechender als einige dieser anderen Ankündigungen der drei großen PBMs, aber er ist immer noch skeptisch.

„Um das zu tun, was sie zu tun scheinen, müssen sie die Art und Weise, wie sie Geschäfte machen, wirklich grundlegend ändern. Und ich werte das als Zeichen des Erfolgs für die vielen von uns, die sich schon seit langem für eine echte Reform des PBM-Geschäftsmodells einsetzen und diese vorantreiben. … würde ich sagen.“ [I’m skeptical] Ich glaube nicht, dass Cigna/Express Scripts irgendetwas tun wird, was ihr Endergebnis grundlegend verändern wird“, sagte Shawn Gremminger, Präsident und CEO der National Alliance of Healthcare Purchaser Coalitions.

Ein Berater bemerkte, dass die Ankündigung von Cigna offenbar ein Versuch sei, dem Kongress zu beweisen, dass das Unternehmen selbstregulierend sei.

„Ich würde sagen, dass Cigna sich umgeschaut hat und gesagt hat: ‚Wir sollten besser Maßnahmen ergreifen, um uns selbst zu reformieren, oder der Kongress wird Maßnahmen ergreifen, um uns zu reformieren, und wir würden es lieber selbst tun.‘ Ich glaube nicht, dass das, was sie hier getan haben, ausreichen wird, um die Mitglieder des Kongresses zufriedenzustellen“, sagte Michael Abrams, geschäftsführender Gesellschafter von Numerof & Associates.

Das Modell von Express Script

Laut Carter von Cigna besteht das neue Modell aus drei Komponenten.

Gewährung ausgehandelter Rabatte für Patienten am Schalter beim Kauf von Medikamenten. Dies wird im Jahr 2027 für voll versicherte Leben verfügbar sein und alle Kunden der Evernorth-Apotheke profitieren im Jahr 2028. Nutzung von Technologie, um sicherzustellen, dass Patienten die niedrigsten verfügbaren Kosten für Marken- und Generika-Medikamente zahlen, sei es ein ausgehandelter Preis, ihre Zuzahlung oder ein Skontopreis. Die Technologie von Evernorth vergleicht automatisch verschiedene Preisoptionen und stellt den Patienten an der Apothekentheke die niedrigsten Kosten in Rechnung. Verwendung eines Erstattungsmodells, das Apotheken zusätzlich zu einer Abgabegebühr und einer zusätzlichen Erstattung der von ihnen erbrachten klinischen Dienstleistungen eine Vergütung auf der Grundlage der Medikamentenkosten vergütet.

„Einfach ausgedrückt führen wir dieses neue Modell ein, um den Amerikanern dabei zu helfen, gesund zu bleiben, indem wir den Anforderungen eines sich schnell entwickelnden Marktes gerecht werden. Während Apothekenleistungsmanager wie Express Scripts den USA bereits dabei geholfen haben, die niedrigsten Preise für Generika weltweit zu erzielen – die 90 % aller Verschreibungen ausmachen – bleiben die Kosten für Markenmedikamente für zu viele Amerikaner unerschwinglich. sagte Carter.

Obwohl Gremminger diesem neuen rabattfreien Modell große Hoffnungen entgegenbringt, stellt er die Frage, ob dadurch tatsächlich nur die Definition dessen geändert wird, was ein Rabatt ist. Er wies darauf hin, dass ein Pharmaunternehmen einem PBM traditionell einen Rabatt zahlt, um sein Medikament in die Rezeptur des PBM aufzunehmen. Die Rabatte werden zusammengefasst, und die Arbeitgeber erhalten dann über einen bestimmten Zeitraum, normalerweise ein Vierteljahr, einen Pauschalbetrag für alle ihre Medikamente. Dieses Geld kann dann zur Reduzierung der Prämien verwendet werden.

„Wenn es sich tatsächlich nur um einen Rabatt oder einen Rabatt an der Verkaufsstelle handelt, ist das gut für Menschen, die höherpreisige Medikamente einnehmen“, sagte er. „Die Nettoauswirkungen auf den Arbeitgeber bleiben, wenn ich richtig darüber nachdenke, die gleichen. Ob vorne oder hinten, wir bekommen einen Rabatt. Aber für die Leute, die keine hochpreisigen Medikamente nehmen und der Arbeitgeber kein Geld mehr hat, um die Prämie zu senken, werden die Prämien für alle steigen.“

Es sei wichtig zu beachten, dass das Rabattmodell nach dem Kauf nicht perfekt sei, da die Art und Weise, wie PBMs mit den Rabatten umgehen, bevor sie sie an die Arbeitgeber weitergeben, eine Art „Blackbox“ sein könne und Arbeitgeber nur wenig tun könnten, um sie zu prüfen, fügte Gremminger hinzu.

Abrams stimmte zu, dass dies eigentlich nur eine Neudefinition der Definition eines Rabatts sei, da die Hersteller die PBMs immer noch für die Aufnahme in ihre Formeln bezahlen. Tatsächlich ergab eine Untersuchung der FTC, dass die drei großen PBMs restriktive Medikamentenrezepturen verwenden, um einige Medikamente von der Deckung auszuschließen, und hohe Rabatte von den Arzneimittelherstellern verlangen, um ihre Produkte in ihre Rezepturen aufzunehmen. Das Einzige, was sich ändert, ist, dass der Rabatt direkt an die Patienten an der Kasse geht.

„Das ist gute PR, aber vielleicht ist das auch alles. Das Problem für mich ist [that] „Rabatte fühlen sich falsch an, weil sie zwingend sind“, sagte er. „Der Hersteller wird gezwungen, für die Stufe zu zahlen, in der er gerne sein möchte. Der Versicherte wird gezwungen, aus einer begrenzten Auswahl an Arzneimitteln auszuwählen, die möglicherweise nicht die Option mit dem niedrigsten Preis enthalten.“

Cigna behauptete außerdem, dass das neue Modell die monatlichen Kosten für Markenrezepte um durchschnittlich 30 % senken könne. Dadurch könne man leichter beurteilen, ob dieses Modell tatsächlich funktioniere, so Gremminger. Wenn die Preise zum Start der Vollversicherten im Jahr 2027 um 30 % sinken, können sich selbstversicherte Arbeitgeber tatsächlich für diese Option entscheiden, wenn sie im Jahr 2028 verfügbar wird.

Allerdings wirft die Behauptung, dass das neue Modell die Preise um 30 % senken wird, einige Fragen auf.

„Jahrelang behaupteten sie, die Art und Weise, wie sie ihre Geschäfte abwickelten, sei die effektivste und kostengünstigste Art, Medikamente zu kaufen, und plötzlich änderten sie ihre Art, Geschäfte zu machen, nach erheblichem Druck, und sie sagten: ‚Oh, das wird Ihnen 30 % sparen.‘ Ich denke: „Cool.“ Was haben Sie in den letzten 10 Jahren mit diesen 30 % gemacht, die sich auf Hunderte Milliarden Dollar summieren?‘“, sagte Gremminger.

Wird das für den Gesetzgeber ausreichen?

Obwohl die PBMs offenbar ihre eigenen Reformschritte unternehmen, bedarf es laut Abrams dennoch bundesstaatlicher Maßnahmen. Insbesondere möchte er, dass die Untersuchung der FTC zu PBMs voranschreitet. Diese Untersuchung fand unter der Biden-Regierung statt, blieb während der Trump-Regierung jedoch auf der Strecke.

„Ich denke, die FTC muss Maßnahmen gegen eindeutig wettbewerbswidrige Aktivitäten ergreifen, wenn sie mit einem Pharmahersteller eine Vereinbarung getroffen hat, Generika oder Biologika aus der Rezeptur zu streichen“, sagte er. „Das ist einfach falsch. Das erhöht die Kosten für die Pflege, und sie werden dafür entschädigt. … Ich bin überrascht, dass nach einem Jahr, in dem ich die PBMs untersucht habe, mit den Informationen, die sie zurückkamen, so wenig getan wurde.“

Gremminger hofft auch auf weitere Maßnahmen des Kongresses.

„Ich habe keinen Zweifel daran, dass die Leute von Cigna und PCMA und anderen auf dem Capitol Hill sagen: ‚Sie müssen nichts tun. Wir regulieren uns selbst.‘ Ich denke, das wäre ein schrecklicher Fehler. Ich denke, es wäre wirklich klug für sie, nachzuhaken und zu sagen: „Großartig.“ Ich bin so froh, dass du das Richtige tust. „Wir werden weiterhin Gesetze verabschieden, um sicherzustellen, dass wir sie zur Rechenschaft ziehen“, sagte er.

Wenn er einen „Zauberstab“ hätte, würde er gerne eine Gesetzgebung sehen, die PBMs verpflichtet, als Treuhänder im Namen von Krankenversicherungsplänen zu fungieren (mit anderen Worten, sie wären verpflichtet, im besten finanziellen Interesse des Plans zu handeln). Allerdings wird dies in naher Zukunft wahrscheinlich nicht verabschiedet werden, und er würde gerne mit einer Gesetzgebung beginnen, die mehr Transparenz in die PBM-Praktiken bringt.

Foto: z_wei, Getty Images