In allen Branchen ist der Wettbewerb zwischen einigen wenigen dominanten Akteuren nichts Ungewöhnliches, aber im Gesundheitswesen gehen seine Auswirkungen weit über die übliche geschäftliche Rivalität hinaus. Wenn die Kontrolle über den Zugang zu verschreibungspflichtigen Arzneimitteln nur bei wenigen Akteuren liegt, führt dies nicht nur zu einem Marktungleichgewicht, sondern auch zu höheren Tarifkosten, erhöhtem finanziellen Druck und letztendlich zu einer geringeren Erschwinglichkeit für Patienten.
Der Bereich Pharmacy Benefit Management (PBM) hat ein Wettbewerbsproblem. Die American Medical Association beschreibt die Situation in einem aktuellen Bericht. Es wird festgestellt, dass der PBM-Bereich stark konzentriert ist und dass mangelnder Wettbewerb zu höheren Medikamentenpreisen führen könnte, die letztlich von den Patienten getragen werden. Der PBM-Bereich wird von drei Unternehmen dominiert, die über 80 % des Marktes ausmachen. Diese Statistik weist auf eine komplexere Realität hin. Während diese drei Giganten den Großteil des Marktes ausmachen, sind in den USA über 75 PBMs im Einsatz
Um den Wettbewerb zu verbessern, die Preistransparenz zu erhöhen und die Gesundheitskosten für Patienten zu senken, müssen mehr Versicherer und Krankenversicherungsmanager Wege finden, mit diesen weniger bekannten PBMs zusammenzuarbeiten.
Das Wettbewerbsproblem
Auf den ersten Blick sehen möglicherweise alle PBMs gleich aus. Doch in der Praxis haben die Anreize und Betriebsmodelle innerhalb eines hochkonzentrierten PBM-Marktes erhebliche Auswirkungen auf Kosten, Transparenz und Patientenzugang.
Eine Handvoll PBMs, die eng mit Krankenversicherern verbunden sind, dominieren den Markt, hauptsächlich aufgrund der hohen zusätzlichen Einnahmen, die durch die Lieferkette der Apotheken erzielt werden. Vertikale Integration, ein lukrativer branchenweiter Trend, der diese Einheiten zusammenführt und die Umsatzgenerierung für die größten Krankenversicherer in diesem Land rationalisiert. Für Planmanager macht es diese Integration sehr schwierig, zwischen PBMs und Versicherern zu unterscheiden. Dies führt dazu, dass sich Arbeitgeber mangels Alternativen in der Falle fühlen, durch überhöhte Wechselgebühren belastet werden und nicht in der Lage sind, mit einem der anderen 70 PBMs bessere Angebote oder innovative Ansätze zu verfolgen.
Verwaltete PBMs und andere innovative Modelle, die sich auf klinische Ergebnisse und Kostenmanagement konzentrieren, haben das Potenzial, sowohl für Arbeitgeber als auch für Arbeitnehmer ein kostengünstiger, langfristiger Partner zu sein. Angesichts des zunehmenden Wettbewerbs in der gesamten Branche können Planmanager mehr Erschwinglichkeit und Transparenz zu einem Zeitpunkt erzielen, zu dem sie am meisten benötigt werden: Arbeitgeber prognostizieren für das nächste Jahr einen Anstieg der Gesundheitskosten um 10 %.
Warum können Planmanager also nicht einfach mit mehr PBMs zusammenarbeiten, um bessere und erschwinglichere Lösungen für Patienten zu schaffen? Vertikal integrierte PBMs schaffen eine problematische Struktur und üben eine unausgewogene Kontrolle aus, und die folgenden Hindernisse machen die Situation nur noch komplizierter.
RFP-Prozess (Request for Proposal): Typischerweise konzentrieren sich RFPs in erster Linie auf die Rabatte und Rabatte, die PBMs bei der Entscheidung, mit welchen Unternehmen eine Partnerschaft eingegangen werden kann, anbieten können. PBMs, die sich auf die Generierung von Rabatten konzentrieren, fördern den Einsatz teurerer Medikamente. Daher ignoriert die Messung von PBMs anhand der Höhe der Rabatte, die sie erhalten können, die Fähigkeit des PBM, die Gesamtkosten zu verwalten. Carveout-Gebühren und Krankenversicherungsgutschriften: Krankenversicherer erheben häufig überhöhte Gebühren, wenn ein Plansponsor Apothekenleistungen aus seiner Eigentümerstruktur verlagert. Gleichzeitig bieten sie Rabattgutschriften und andere finanzielle Anreize, die dazu beitragen, die monatlichen Plankosten auszugleichen. Diese Kredite unterstützen das Cashflow-Management für Sponsoren, machen es jedoch finanziell schwierig, den Versicherer zu verlassen. Fehlausgerichtete Anreize: Bei den Beratern, die die RFP-Prozesse verwalten, handelt es sich häufig um spezialisierte Berater, die von Plansponsoren wie Arbeitgebern oder Krankenkassen beauftragt werden, PBM-Anbieter zu bewerten und zu empfehlen. Allerdings können für diese Berater finanzielle Anreize an bestimmte PBMs gebunden sein, die sich auf ihre Empfehlungen auswirken können. Bekanntheitsgrad: In stark konzentrierten Märkten werden die größten Unternehmen oft als die einzig glaubwürdige Wahl angesehen. Ebenso herrscht auf dem PBM-Markt die weit verbreitete Auffassung vor, dass weniger bekannte PBMs den dominanten, etablierten Unternehmen unterlegen sind, selbst wenn sie innovative Ansätze oder flexiblere Lösungen anbieten. Diese Wahrnehmung führt häufig dazu, dass Plansponsoren bei der Auswahl von PBMs mit begrenztem Bekanntheitsgrad zögern, weil sie Bedenken hinsichtlich möglicher negativer Reaktionen ihrer Mitglieder haben. Rabatte: Eine der Aufgaben der Apotheken-Benefit-Manager besteht darin, Rabatte von Arzneimittelherstellern auszuhandeln, um die Arzneimittelkosten für Mitglieder der Krankenversicherung zu senken. Diese Rabatte werden in der Regel über Group Purchasing Organizations (GPOs) ausgehandelt, die den drei größten PBMs gehören. Die GPOs behalten einen Teil des Rabatts und geben den Restbetrag an die PBM weiter. Rabatte bewirken durchschnittlich zwischen 30 % und 50 % Kostensenkung. Diese Einsparungen kommen jedoch nicht direkt den Planmitgliedern zugute. Die Kosteneinsparungen gehen 3–6 Monate nach Eintritt des Anspruchs an den Plansponsor. Um von diesen erheblichen Rabatten zu profitieren, bieten PBMs Anreize für teurere Medikamente. Für günstigere Generika-Rezepte oder Biosimilar-Medikamente sind oft keine Rabatte möglich. PBMs werden häufig dazu ermutigt, kostspieligere Behandlungen in Anspruch zu nehmen, sei es durch vorherige Genehmigungskriterien oder die Platzierung von Formularen, was trotz der Rabatte zu höheren Prämien führen kann
Vorwärts gehen
Welche Strategien kann die Gesundheitsbranche, insbesondere Plansponsoren, anwenden, um mehr Wettbewerb im Pharmacy Benefit Management (PBM)-Sektor zu fördern und gleichzeitig sicherzustellen, dass etablierte Marktführer die operative Flexibilität behalten, die zur Aufrechterhaltung von Stabilität und Innovation erforderlich ist?
Überprüfen Sie Berater sorgfältig: Eine beträchtliche Anzahl von Plänen nutzt einen Berater, um ihre Entscheidung über die Leistungsauswahl zu treffen. Einige dieser Berater haben finanzielle Anreize, Aufträge an größere Organisationen zu vergeben. Plansponsoren müssen bei der Auswahl eines Beraters die gebotene Sorgfalt walten lassen, um ihre Neutralität sicherzustellen. RFPs überarbeiten: Der RFP-Prozess muss sowohl das Kostenmanagement als auch die klinischen Ergebnisse berücksichtigen und darf sich nicht nur auf Rabatte und Rabatte konzentrieren. Die Wahl eines PBM ist eine langfristige Entscheidung, bei der letztendlich das Beste für die Patienten im Vordergrund stehen sollte. Erwägen Sie verwaltete PBMs: Während sofortige Einsparungen durch Rabatte verlockend sind, sollten Pläne verwalteten PBMs Vorrang einräumen, die sich auf den klinischen Nutzen und die Kosteneffizienz konzentrieren. Diejenigen, die mit verwalteten PBMs zusammenarbeiten, sollten ihre Erfahrungen aktiv mit anderen Plansponsoren teilen, um die Vorteile einer klinisch orientierten, ergebnisorientierten Zusammenarbeit hervorzuheben. Erhöhen Sie die Transparenz und bekämpfen Sie die vertikale Integration: Es sind umfassende Rechtsvorschriften erforderlich, um vollständige finanzielle Transparenz auf dem gesamten PBM-Markt zu fördern und den Fluss von Rabatten und Gewinnen zwischen Arzneimittelherstellern, PBMs und angeschlossenen Apotheken zu klären. Darüber hinaus sollten Strukturreformen den Anreiz zur vertikalen Integration verringern, um Interessenkonflikte und wettbewerbswidrige Praktiken zu verhindern und einen gleichberechtigten Zugang und eine gleichberechtigte Auswahl für Patienten und Plansponsoren sicherzustellen.
Der PBM-Bereich hat ein begrenztes Wettbewerbsproblem. Da die Gesundheitspreise weiter steigen, müssen Änderungen vorgenommen werden – und zwar bald. Sie müssen nicht auf Plansponsoren warten; Sie können bereits Maßnahmen ergreifen, um einen wettbewerbsfähigeren PBM-Bereich zu schaffen, indem sie ihren RFP-Prozess neu bewerten, konfliktfreie Berater einsetzen und eine Partnerschaft mit verwalteten PBMs in Betracht ziehen. Diese Schritte können zusammen mit einer wirksamen Gesetzgebung letztendlich zu einer erschwinglicheren Gesundheitsversorgung führen.
Foto: Jordan Lye, Getty Images
Mit über 20 Jahren Erfahrung im PBM-Bereich ist Christine Johnston eine versierte Führungskraft und Beraterin für Apothekenleistungen mit nachweislicher Erfahrung im Kostenmanagement und der Verbesserung von Prozessen für Plansponsoren. Sie ist General Managerin des Pharmacy Solutions Marketplace von MacroHealth und war zuvor Mitbegründerin und Präsidentin von Foundational Pharmacy Strategies, das kürzlich von MacroHealth übernommen wurde. Zuvor leitete Christine ein kleines Pass-Through-PBM. Christine setzt sich dafür ein, die Gesamtkosten der Pflege zu senken, um sicherzustellen, dass Einzelpersonen nicht mit schwierigen Kompromissen zwischen Grundbedürfnissen und notwendigen Medikamenten konfrontiert werden.
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