Während eine Kombination von Therapien seit langem Teil meiner klinischen Praxis ist, entwickeln sich die spezifischen Modalitäten und verwendeten Medikamente ständig weiter. Mit zunehmender Forschung und Innovation wachsen auch die Kombinationsmöglichkeiten. In jüngster Zeit haben zwei Ansätze aufgrund ihres Potenzials bei der Behandlung schwerer depressiver Störungen (Depression) und behandlungsresistenter Depressionen (TRD) in Kombination große Aufmerksamkeit erregt: Ketamin (einschließlich seiner von der FDA zugelassenen intranasalen Form Esketamin/Spravato) und die von der FDA zugelassene tiefe transkranielle Magnetstimulation (dTMS). Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass die Kombination dieser Interventionen die Behandlungsergebnisse verbessern und Optionen für Patienten bieten kann, die auf herkömmliche Therapien nicht angesprochen haben. Um das Versprechen dieses Ansatzes zu verstehen, ist es wichtig, den Mechanismus jeder Behandlung, mögliche Synergieeffekte, Einschränkungen und breitere Auswirkungen auf die psychische Gesundheitsversorgung zu untersuchen.
Wie Ketamin und Deep TMS zusammenarbeiten
Im Gegensatz zu häufig verwendeten oralen Antidepressiva (oft als selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer oder SSRIs bekannt) wirkt Ketamin über einen anderen Mechanismus. Es zielt auf Glutamatbahnen im Gehirn ab, die schnell daran arbeiten, das Gleichgewicht in unserem Gehirn zu verändern. Dieser einzigartige Ansatz kann depressive Symptome innerhalb von Stunden lindern, anstatt wie bei herkömmlichen Medikamenten wochenlang. Die schnelle Aktivierung von Ketamin macht es besonders wertvoll in dringenden Situationen wie Selbstmordgedanken. Die Wirkung ist jedoch oft nur von kurzer Dauer und erfordert wiederholte Behandlungen. Hier kann dTMS eine synergetische Rolle spielen.
Deep TMS ist eine nichtinvasive Therapie, die magnetische Impulse verwendet, um Gehirnschaltkreise zu stimulieren, die an der Stimmungsregulierung beteiligt sind. Es kann länger dauern, bis sich die Wirkung zeigt, sie kann jedoch nachhaltiger sein, wobei einige Patienten eine vollständige Remission erreichen, die über Monate bis Jahre anhält. Zusammen bieten diese Behandlungen komplementäre Vorteile: Ketamin sorgt für eine schnelle Linderung, während dTMS eine dauerhafte Besserung im Laufe der Zeit unterstützt.
Während die Kombination dieser beiden Behandlungen weiterhin ein Bereich aktiver Forschung ist, treiben immer mehr Beweise das Feld weiter voran. Es sind mehrere Schlüsselmuster aufgetaucht, die mich als Arzt begeistert haben, der Patienten sieht, die wollen, dass ihr Leiden früher und nicht später endet!
Warum herkömmliche Antidepressiva nicht ausreichen
Trotz der Fortschritte im Bewusstsein und in der Diagnose bleibt Depression eine der häufigsten psychischen Erkrankungen in den USA. Obwohl es mehrere Gründe dafür gibt, dass Amerika mit dieser Krankheit einen harten Kampf zu führen scheint, vom Mangel an Anbietern bis hin zum fehlenden Zugang, ist ein Hauptgrund, dass viele Patienten einfach nicht die richtige Behandlung erhalten. 30 % der depressiven Patienten leiden an TRD, was oft darauf hindeutet, dass Medikamente allein entweder nicht die Lösung sind oder nicht ausreichen.
Die Folgen, wenn diese Bedürfnisse nicht erfüllt werden, gehen weit über das individuelle Leiden hinaus. Depressionen wirken sich erheblich auf die Gesellschaft aus und tragen zu Produktivitätsverlusten, höheren Gesundheitskosten und einer massiven wirtschaftlichen Belastung bei. Forscher schätzen, dass jedes Jahr allein durch Depressionen und Angstzustände 12 Milliarden Arbeitstage verloren gehen, was Kosten in Höhe von fast 1 Billion US-Dollar verursacht.
Da die weltweite Prävalenz von Depressionen weiter zunimmt und im letzten Jahrzehnt um 60 % zugenommen hat, können wir es uns nicht leisten, zu warten und uns nicht auf die gleichen Lösungen zu verlassen, von denen wir wissen, dass sie nicht ausreichen.
Warum erhalten Patienten keine personalisierte psychiatrische Versorgung?
Ich sage es ganz deutlich: Der fehlende Zugang zur besten Versorgung ist der wichtigste Grund dafür, warum Patienten leiden. Trotz der wachsenden Anerkennung von TRD und der überwältigenden klinischen Evidenz, die Therapien wie dTMS bei der Behandlung unterstützt, bleibt der Versicherungsschutz inkonsistent.
Viele Kostenträger fordern einen „Fail-First“-Ansatz, was bedeutet, dass Patienten gezwungen sind, mehrere Standard-Antidepressiva auszuprobieren, bevor sie die Kostenübernahme für fortgeschrittenere Behandlungen genehmigen. Was am meisten Anlass zur Sorge gibt, ist, dass viele Patienten mit TRD einem höheren Risiko für Suizidgedanken ausgesetzt sind und es sich nicht leisten können, mehrere Behandlungsrunden zu absolvieren.
Verzögerungen beim Zugang zu potenziell lebensrettender Versorgung verschlechtern nicht nur die Behandlungsergebnisse für die Patienten, sondern stellen auch eine erhebliche finanzielle und emotionale Belastung für diejenigen dar, die bereits mit schweren Depressionen zu kämpfen haben. Dies verschärft auch die weiter oben erwähnte allgemeine wirtschaftliche Belastung.
Die gleichen Herausforderungen gelten für die Ketamintherapie. Obwohl Ketamin eine schnelle antidepressive Wirkung gezeigt hat, stellt der Versicherungsschutz in vielen Fällen immer noch ein Hindernis dar. Und während einige Richtlinien Ketamin oder dTMS einzeln zulassen, decken die meisten nicht die Kombination ab, bei der es sich in vielen Fällen um ein Behandlungsprotokoll handelt, das der Patient möglicherweise benötigt. Oft müssen wir Patienten an Krankenhäuser verweisen, die keine Behandlung anbieten. Das ist die schlimmste aller möglichen Welten.
Die nächste Grenze der psychischen Gesundheit
Die Integration von Ketamintherapie und dTMS stellt eine mögliche neuromodulierte Zukunft dar, in der innovative Behandlungen die Lebensqualität verbessern und Kosten senken können. Die klinische Forschung konzentriert sich zunehmend nicht mehr darauf, ob Depressionen behandelt werden können, sondern darauf, wie eine Behandlung effektiver als mit dem bestehenden Standard erfolgen kann.
Doch Fortschritt ohne gleichberechtigten Zugang? Das ist ein hohler Sieg. Zahlungsmodelle und Gesundheitsinfrastruktur haben mit den wissenschaftlichen Durchbrüchen nicht Schritt gehalten. Dadurch bleiben zu viele Patienten zurück. Unsere Herausforderung besteht nun darin, Wissenschaft, Politik und klinische Praxis so aufeinander abzustimmen, dass innovative Therapien wie Ketamin und dTMS den Patienten zur Verfügung stehen, die sie am meisten brauchen – und zwar dann, wenn sie sie brauchen.
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Owen Scott Muir ist ein Psychiater mit Doppelfachausbildung und Pionier innovativer Behandlungsmethoden für Depressionen, Angstzustände und Zwangsstörungen. Da Medikamente und Therapie allein oft nicht ausreichen, hilft er Patienten durch evidenzbasierte interventionelle Psychiatrie, Hoffnung zu finden. Dr. Muir spielte eine entscheidende Rolle als Forscher und Befürworter der BrainsWay-Studie zum kürzlich von der FDA zugelassenen beschleunigten Deep TMS-Protokoll für schwere Depressionen. Seine Forschungen zu diesem Thema reichen bis ins Jahr 2017 zurück.
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