Von LEONARD D’AVOLIO
Ich bin im Wartezimmer des New England Baptist Hospital. Sie haben meinen Vater gerade in den OP gefahren. Es ist seltsam, zurück zu sein.
Es war einmal, als ihr Chief Medical Officer, Dr. Scott Tromanhauser, mich um Hilfe bat. Er war daran interessiert, die Ergebnisse von Kniegelenkersatzoperationen zu verbessern. Fast 20 % aller Kniegelenkersatzoperationen verbessern die Ergebnisse nicht. Die größte Chance für Verbesserungen besteht darin, unnötige Operationen zu reduzieren.
Für den Gelegenheitsleser scheint dies recht einfach zu sein, aber angesichts der Kehrseite des US-amerikanischen Gesundheitswesens machen sich in diesem Land nur sehr wenige chirurgische Zentren die Mühe herauszufinden, ob ihre Operationen die Situation verbessern oder verschlechtern. Alles zu tun, was das Volumen zu verringern droht, ist schlecht für das Geschäft.
Wir haben seinem Vorstand ein Konzept vorgelegt.
„Was wäre, wenn“, schlugen wir vor, „wir die postoperativen Ergebnisse jedes vollständigen Kniegelenkersatzes ein Jahr lang messen könnten? Wir könnten diese Daten mit unseren Chirurgen teilen und – zum ersten Mal – sehen, wie es unseren Patienten erging. Mit genügend Daten könnten wir während eines präoperativen Konsultationsbesuchs personalisierte Vorhersagen über die Ergebnisse treffen. Wir könnten den Menschen die Informationen geben, die sie brauchen, um gute medizinische Entscheidungen zu treffen.“
Sie unterstützten die Idee. Ja, es könnte zu weniger Operationen führen – aber das waren die Operationen, die nicht durchgeführt werden sollten. Außerdem könnte es bei Preisverhandlungen mit den Kostenträgern von Vorteil sein. Darüber hinaus, so waren sie sich einig, sei es das Richtige.
Scott und ich feierten die Genehmigung mit einem Spaziergang über den Mount Auburn Cemetery, um das Grab von Dr. Ernest Codman zu besuchen. Es war schließlich seine Idee.
Dr. Codman war 1905 Chirurg am Mass General Hospital, als er sein „End Results System“ einführte. Darin schlug er vor, dass jedes Krankenhaus vor und für mindestens ein Jahr nach jedem Eingriff Daten erfassen sollte. Dabei ging es darum, herauszufinden, ob das Verfahren erfolgreich war, und wenn nicht, zu fragen: „Warum nicht?“ Codman wollte, dass die Patienten diese Informationen erhalten. Wie sonst könnten sich die Ergebnisse verbessern? Wie sonst könnten Patienten gute medizinische Entscheidungen treffen?
Jetzt, mehr als 100 Jahre später, erweckten wir seine Idee zum Leben, nur wenige Kilometer von dem Ort entfernt, an dem er sie vorstellte.
Unter Scotts Führung hatte die Institution Ergebnisdaten gesammelt. Wir haben alle Chirurgen versammelt, um es zum ersten Mal zu überprüfen. Wir haben ihre Identitäten in den Folien durch Chirurg A, B, C usw. ersetzt, aber Scott und ich kannten die Namen.
Ihre Reaktionen waren faszinierend. Obwohl sie für die Ergebnisse blind waren, gehörten diejenigen, die dem, was sie betrachteten, am skeptischsten gegenüberstanden, zu den Schlusslichtern. Es stellte sich heraus, dass die Person, die die Verwendung von Ergebnisdaten am meisten befürwortete, Dr. Carl Talmo, die besten postoperativen Ergebnisse erzielte.
Als nächstes schlugen wir ein Pilotprojekt vor, um Dr. Codmans Konzept ins 21. Jahrhundert zu übertragen. Wir würden frühere Ergebnisse verwenden, um die zukünftigen Ergebnisse der Patienten vorherzusagen.
Wir haben eine iPad-App mit einem validierten maschinellen Lernmodell geschrieben, das die Wahrscheinlichkeit vorhersagte, dass es jedem potenziellen Patienten ein Jahr nach der Operation besser, gleich oder schlechter geht. Die Patienten beantworteten einige Fragen und als sie den Untersuchungsraum betraten, lagen ihre Vorhersage und die sie beeinflussenden Faktoren in den Händen des Chirurgen. Der Chirurg würde sie im Rahmen eines gemeinsamen Entscheidungsprozesses durch die Behandlung führen.
Dr. Talmo hat sich für den Einsatz in seiner Klinik angemeldet. Einige Menschen entschieden sich gegen eine Operation, nachdem sie die vorhergesagten Ergebnisse gesehen hatten. Andere betraten den OP mit mehr Selbstvertrauen in ihren Entscheidungen. Ihre Ergebnisse wurden in das System zurückgeführt, wodurch das Modell für zukünftige Patienten noch nützlicher wurde.
Es war an der Zeit, andere einzuladen, es auszuprobieren.
Wir haben ein 2-minütiges Video erstellt, in dem erklärt wird, wie es funktioniert und wie es die Ergebnisse verbessern kann. Wir haben einen Artikel mit dem Titel „Patients Like You“ geschrieben, der im Catalyst des New England Journal of Medicine veröffentlicht wurde. Ich habe chirurgische Kliniken in den gesamten USA aufgesucht. Wir trafen uns mit anderen baptistischen Chirurgen und ihren Kollegen in anderen Bostoner Krankenhäusern.
Die Leute fanden es cool. Niemand hatte Interesse daran, es zu nutzen. Die Reduzierung des chirurgischen Volumens ist ein schlechtes Geschäft. COVID traf ein und die Baptisten fragten, ob wir darüber nachdenken könnten, sie aus dem Vertrag auszusteigen. Wir haben es getan. Jeder hatte größere Fische zum Braten.
Es war enttäuschend, aber nicht überraschend. Wir waren nicht naiv. Einfach idealistisch. Im Vergleich zu dem, was Dr. Codman passiert ist, sind wir glimpflich davongekommen.
Als Codman seinem Vorstand sein Endergebnissystem vorstellte, wurde es abgelehnt. Er warf den Direktoren von Mass General vor, den Profit über Ergebnisse zu stellen. Er wurde entlassen, geächtet und starb mittellos. Auf Codmans Grabstein stehen die Worte: „Es kann hundert Jahre dauern, bis meine Ideen akzeptiert werden.“
Es ist 120 Jahre später. Ich bin zurück beim Baptist und warte darauf, zu erfahren, wie der Knieersatz meines Vaters verlaufen ist. Ich mache mir Sorgen, bin aber nicht besorgt. Ich hatte den Vorteil, dass ich einen Chirurgen aufgrund seiner Ergebnisse auswählen konnte. Sofern sich die Zahlen seit meinem letzten Besuch nicht geändert haben, ist er bei Dr. Talmo in guten Händen.
Einen Moment lang denke ich: „Was für eine Schande.“ Wir kamen allen in diesem Wartezimmer so nahe, dass sie über die Informationen verfügten, die sie brauchten, um lebensverändernde medizinische Entscheidungen zu treffen.
Ich frage mich, ob Dr. Codman es persönlich genommen hat? Trösteten ihn die Worte seines Zeitgenossen Upton Sinclair, der sagte: „Es ist schwer, einen Mann dazu zu bringen, etwas zu verstehen, wenn sein Gehalt davon abhängt, dass er es nicht versteht.“
Dies ist und war schon immer ein Problem perverser Anreize. Aber wird es immer so sein?
Es tröstet mich zu wissen, dass die überwiegende Mehrheit der Menschen, die sich für eine Karriere im Gesundheitswesen entscheiden, eine bessere Karriere anstrebt. Leute wie Dr. Scott Tromanhauser, Carl Talmo und die Mitglieder des Board of Directors des Baptist, die das Risiko eingingen, obwohl sie wussten, dass es ein langer Weg war. Menschen wie die, mit denen ich bei Blue Circle Health jeden Tag zusammenarbeiten darf.
Es gibt mehr davon, als Sie denken. Sie sind schwerer zu finden, weil sie nicht ins Gesundheitswesen gegangen sind, um Vermögen zu machen oder Schlagzeilen zu machen. Sie haben sich zusammengeschlossen, um etwas zu bewirken. Ich hoffe nur, dass ich noch da bin, wenn genügend von ihnen ihre kollektive Macht erkennen und sie nutzen, um das Gesundheitssystem zu schaffen, das wir alle verdienen.
Leonard D’Avolio, PhD ist Asst. Professor an der Harvard Medical School. Er ist unter erreichbar ld******@***il.com
