Jahrelang wurde das Utilization Management (UM) stillschweigend aus Gründen der Skalierbarkeit, Geschwindigkeit und vermeintlichen Effizienz delegiert. Doch heute stoßen die Krankenversicherungen an ihre Grenzen.
Vorherige Autorisierungen, eine Kernfunktion von UM, sind zum Synonym für administrativen Stillstand geworden. Anbieter sind überfordert. Die Mitglieder sind frustriert. Regulierungsbehörden, darunter die Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) durch die Final Rule CMS-0057-F, greifen ein. Sogar die brancheneigene Handelsgruppe AHIP hat das Problem erkannt und sich gemeinsam dazu verpflichtet, die vorherige Genehmigung zu modernisieren.
Was sich abzeichnet, ist nicht nur ein Ruf nach Reformen; Es ist ein klarer Strategiewechsel: Die Kontrolle zurückgewinnen, auf intelligente Weise.
Die Delegation hat die Probleme von gestern gelöst, aber die heutigen Probleme eingeführt
Früher war es sinnvoll, UM an Lieferanten zu delegieren. Gesundheitspläne mussten skaliert werden. Die Anbieter boten Nischenkompetenz und Infrastruktur an. Diese Effizienz hatte jedoch ihren Preis: klinische Undurchsichtigkeit, isolierte Arbeitsabläufe, inkonsistente Entscheidungen und zunehmende Anbieterabnutzung.
Langfristige Verträge sind in Altsystemen verankert, so dass viele Gesundheitspläne nicht in der Lage sind, auf sich ändernde Vorschriften oder interne Prioritäten zu reagieren. Dabei verloren die Krankenkassen den Einblick in eine der folgenreichsten Funktionen der Gesundheitsversorgung: vorherige Genehmigungen.
Strategisches Insourcing ist keine Umkehrung, sondern eine Neugestaltung
Führende Gesundheitspläne beginnen, modulare, hybride Insourcing-Modelle einzuführen, die die strategische Kontrolle über die UM-Kernfunktionen behalten und gleichzeitig externes Fachwissen dort nutzen, wo es darauf ankommt. Sie machen nicht alles intern, sie machen es intelligenter.
Insourcing bedeutet, einige oder alle UM-Funktionen wieder unter die Kontrolle des Gesundheitsplans zu bringen, insbesondere die Entscheidungslogik, den Technologie-Stack und die Erfahrung des Anbieters. Ein vollständig integriertes Modell ermöglicht dem Gesundheitsplan eine durchgängige Kontrolle, erfordert jedoch größere Investitionen in Infrastruktur und Personal.
Im Gegensatz dazu kombiniert ein Hybridmodell interne Aufsicht mit selektiver Anbieterunterstützung für hochkomplexe Spezialitäten oder Spezialitäten mit geringem Volumen. Der Hauptunterschied besteht in der Eigenverantwortung: In einem Hybridmodell ist der Plan Eigentümer der Strategie und Infrastruktur, auch wenn einige Entscheidungen weiterhin extern getroffen werden.
Insourcing bedeutet nicht, rückwärts zu gehen oder manuell vorzugehen. Es bedeutet, UM neu aufzubauen, wobei Transparenz, Technologie und Vertrauen im Mittelpunkt stehen.
Modernes Insourcing umfasst:
Transparente klinische Logik, die sich an internen Richtlinien orientiert. KI-gestützte Automatisierung, die Genehmigungen sicher und hörbar beschleunigt. Nahtlose Anbieter-Workflows, eingebettet in EHRs oder Portale
Hier geht es nicht darum, noch mehr Arbeit zu leisten. Es geht darum, die richtige Arbeit zu leisten, und zwar mit der richtigen Infrastruktur.
Vertrauen beginnt mit Transparenz: Nicht alle KI sind gleich
Automatisierung allein ist nicht die Antwort. Gesundheitspläne benötigen eine Automatisierung, die erklärbar und an den Richtlinien ausgerichtet ist, und keine „Black-Box“-KI-Modelle, die Ergebnisse generieren, ohne den Entscheidungsprozess offenzulegen.
Diese Sichtbarkeit ist entscheidend. Es gewinnt das Vertrauen des klinischen Personals und der Anbieter. Es reduziert unnötige Einsprüche. Und es stellt sicher, dass jede automatisierte Entscheidung der klinischen und behördlichen Prüfung standhält.
Regulierung ist der Boden, nicht die Decke
Es ist verlockend, CMS-0057-F als eine Übung zum Abhaken zu betrachten. Implementieren Sie schnelle APIs für die Interoperabilität im Gesundheitswesen. Veröffentlichen Sie Ihre Kennzahlen. Weitergehen.
Aber die zukunftsorientiertesten Krankenversicherungen leisten mehr. Sie betrachten Compliance als Startlinie, nicht als Ziellinie. Sie nutzen diesen regulatorischen Moment, um die Infrastruktur zu modernisieren, das Anbietererlebnis zu verbessern, die Zufriedenheit der Mitglieder zu steigern und sich einen strategischen Vorteil zu verschaffen. Mit anderen Worten: Sie verwandeln einen Auftrag in Dynamik.
Drei Imperative für die Rückgewinnung des Nutzungsmanagements
1. Segmentieren Sie die Arbeitslast nach Volumen und Wert. Nicht alle vorherigen Authentifizierungen sind gleich. Die Pläne wenden eine „Volumen/Wert“-Matrix an, um zu entscheiden, was intern übernommen und was delegiert werden soll. Beispielsweise sind Dienstleistungen mit hohem Volumen und geringer Komplexität wie Bildgebung oder Physiotherapie die besten Kandidaten für die Automatisierung. Komplexe Fachgebiete wie die Onkologie, bei denen sich die Erkenntnisse häufig ändern, können dennoch von externer Unterstützung profitieren.
2. Bauen Sie die richtige Infrastruktur auf. Strategisches Insourcing erfordert mehr als nur neue Mitarbeiter. Pläne müssen medizinische Richtlinien für die Automatisierung kodifizieren, KI integrieren, die klinische Daten in Echtzeit auswertet, und sicherstellen, dass sowohl Systeme als auch Personal für gleichzeitige und retrospektive Überprüfungen bereit sind. Dabei handelt es sich um Unternehmensentscheidungen, nicht um Abteilungsentscheidungen.
3. Messen Sie, worauf es ankommt. Kosteneinsparungen allein können den Erfolg nicht ausmachen. Führende Krankenversicherungen überwachen die richtigen Entscheidungen beim ersten Mal, die Zufriedenheit der Anbieter, die Einspruchsraten und die klinische Qualität. Schnelle, genaue und transparente Entscheidungen reduzieren nicht nur den Abrieb; Sie verbessern die Ergebnisse.
Das Ende des „Entweder/Oder“-Denkens
Dies ist keine binäre Wahl zwischen vollständig insourced oder vollständig delegiert. Die effektivsten Pläne sind der Aufbau hybrider Ökosysteme, die die Kontrolle über Strategie und Infrastruktur behalten und gleichzeitig selektiv aufgrund von Größe oder Spezialisierung zusammenarbeiten.
UM muss sich von einem reinen Kostenkontrollinstrument zu einer intelligenten, mitgliederzentrierten Funktion entwickeln. Diese Entwicklung erfordert Vertrauen, Transparenz und Technologie, keine Kompromisse.
Von Compliance zu Vertrauen
Ja, CMS und AHIP legen den Ton an. Doch zukunftsweisende Pläne zielen höher. Sie entwerfen Nutzungsmanagementsysteme, die klinisch fundiert, betrieblich effizient und auf die Unternehmensziele abgestimmt sind.
Dies ist der Moment, Ihre UM-Strategie nicht mehr von jemand anderem definieren zu lassen, sondern mit der Entwicklung einer Strategie zu beginnen, die für alle funktioniert.
Foto: Hollygraphic, Getty Images
Matt Cunningham, EVP of Product bei Availity, verbrachte neun Jahre in der Armee in leichten und mechanisierten Infanterieeinheiten, darunter dem 2. Ranger-Bataillon. Er brachte seine Erfahrung im Heereseinsatz in die Gesundheitsbranche ein und konzentrierte sich seit mehr als 15 Jahren auf die Lösung des Problems der vorherigen Genehmigungen und des Nutzungsmanagements. Er half dabei, ein Dienstleistungsunternehmen von 20 Millionen US-Dollar zum größten Unternehmen für Gesundheitsleistungen zu entwickeln. Matt war als Head of Call Center Operations, Director of Product Operations und Chief Information Officer tätig und leitete die Integrationsbemühungen für Fusionen und Übernahmen.
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