Wer zahlt, wenn die ACA-Steuergutschriften verfallen?
Es ist eine Woche her, dass der längste Regierungsstillstand des Landes jemals zu Ende ging, aber Millionen Amerikaner wissen immer noch nicht, ob sie sich ihre Krankenversicherung im nächsten Jahr leisten können.
Der Shutdown endete schließlich am 12. November, als ein Finanzierungsgesetz unterzeichnet wurde. Bemerkenswerterweise fehlte im Gesetz jede Ausweitung der erweiterten Subventionen des Affordable Care Act (ACA), auf die 24 Millionen Amerikaner angewiesen sind, um ihre Prämien einigermaßen erschwinglich zu halten.
Während der Pandemie wurden erweiterte ACA-Steuergutschriften eingeführt, um die Erschwinglichkeit der Gesundheitsversorgung zu erhöhen. Sie laufen voraussichtlich Ende dieses Jahres aus, wenn der Kongress nicht handelt.
In diesem Jahr erhielten 93 % der ACA-Marktplatzteilnehmer die Steuergutschriften. Für viele bedeuteten diese erweiterten Subventionen den Unterschied, ob sie sich die routinemäßige Pflege für sich selbst und ihre Angehörigen leisten oder auf diese Besuche gänzlich verzichten konnten.
Experten sagen, dass das Auslaufen dieser Subventionen nicht nur dazu führen würde, dass die Krankenversicherung für Millionen von Amerikanern außer Reichweite gerät, sondern dass es auch zu erheblichen Herausforderungen für Krankenhäuser führen könnte, die bereits unter finanziellem Druck stehen, und möglicherweise auch der Wirtschaft insgesamt schaden würde.
Insgesamt haben die Verantwortlichen im Gesundheitswesen eine Reihe von Bedenken darüber, was passieren könnte, wenn der Kongress die erweiterten Steuergutschriften nicht verlängert: Die Prämien könnten steigen, ein größerer Anteil der Amerikaner könnte nicht mehr versichert sein, Krankenhäuser könnten in noch mehr Forderungsausfälle und unentschädigte Pflege gezwungen werden, und was am besorgniserregendsten ist: Die öffentliche Gesundheit in den USA würde sich weiter verschlechtern.
Steigende Prämien könnten in Sicht sein
Als die ACA-Krankenversicherungsmarktplätze im Jahr 2014 eingeführt wurden, traten Steuergutschriften in Kraft, um den Versicherungsschutz für Einzelpersonen und Familien erschwinglicher zu machen. Diese Steuergutschriften – die auf dem Einkommen und der Haushaltsgröße der ACA-Käufer basieren – wurden später im Rahmen des American Rescue Plan Act im Jahr 2021 vorübergehend ausgeweitet und dann im Jahr 2022 durch den Inflation Reduction Act erneut verlängert. Infolgedessen erhielten die Menschen größere Subventionen und die Anspruchskriterien wurden erweitert.
Als die Marktplätze zum ersten Mal eingerichtet wurden, gewährte die Regierung Subventionen für Menschen, die 100–400 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienten, und die individuellen Prämienbeiträge lagen zwischen 2,07 und 9,83 % ihres Einkommens.
Der American Rescue Plan Act und seine Erweiterung im Rahmen des Inflation Reduction Act steigerten diese Subventionen, indem sie die Prämienbeiträge auf 0–8,5 % des Einkommens senkten und Prämien von 0 $ für Personen genehmigten, die 100–150 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienen. Die während der Pandemie eingeführten Änderungen ermöglichten es auch Amerikanern, die mehr als 400 % der bundesstaatlichen Armutsgrenze verdienen, Anspruch auf Subventionen zu haben, wenn die Prämien 8,5 % ihres Einkommens überstiegen.
Diese Kredite haben eine Schlüsselrolle dabei gespielt, den Anteil der Nichtversicherten im Land zu senken – im vergangenen Jahr erreichte der landesweite Anteil der Nichtversicherten mit 7,9 % ein Allzeittief.
Das Auslaufen der erweiterten Steuergutschriften würde aus einer Prämie von 460 US-Dollar/Monat eine Prämie von 700 US-Dollar/Monat für eine vierköpfige Familie machen, sagte Shana Verstegen, Teilnehmerin des ACA-Marktplatzes, während einer Medienkonferenz der gemeinnützigen Interessenvertretung Keep Americans Covered.
Zusammen mit ihrem Mann arbeitet sie als Kleinunternehmerin in einem Fitnessstudio in Madison, Wisconsin. Sie verlassen sich für sich und ihre beiden Kinder auf die Marktabdeckung des ACA.
„Siebenhundert Dollar pro Monat im Jahr 2026 scheinen eine kleine Zahl zu sein, aber das sind über 2.500 Dollar pro Jahr. Im Moment würde unsere Familie damit wirklich zu kämpfen haben – der Verlust dieser Steuergutschrift würde eine echte Krise für uns auslösen“, bemerkte Verstegen.
Sie sagte, sie und ihr Mann hätten die Möglichkeit besprochen, dass er den Job, den er seit Jahrzehnten liebte, aufgibt, um sich eine arbeitgeberbezogene Absicherung zu sichern. Dies sei nicht nur eine schwierige und emotional schmerzhafte Entscheidung, sie müsse auch unter Zeitdruck getroffen werden, betonte Verstegen.
Die offene Einschreibung für die ACA-Versicherung 2026 ist bereits im Gange und die Fristen rücken näher. Für den Versicherungsschutz ab dem 1. Januar muss die Anmeldung bis Mitte Dezember abgeschlossen sein, sodass Familien wie die Verstegens nur wenig Zeit haben, sich anzupassen.
Sie beschrieb diese Zeit als einen „wirklich harten und ehrlich gesagt beängstigenden“ Moment für ihre Familie.
„Hier geht es nicht um Politik und Umfragen, um Gewinner und Verlierer im Kongress oder um rote, blaue oder violette Bundesstaaten. Es geht um echte Familien und echte Kinder – echte Menschen, die Gesundheitsversorgung brauchen. Marktabdeckung und Prämiensteuergutschriften sind für Unternehmer und Mitarbeiter kleiner Unternehmen wie mich von entscheidender Bedeutung, um sich Gesundheitsversorgung leisten zu können“, erklärte Verstegen.
Können Krankenhäuser eine weitere finanzielle Hürde bewältigen?
Etwa 22 der 24 Millionen Menschen, die eine ACA-Versicherung haben, werden ihre Prämien verdoppeln, wenn die Steuergutschriften auslaufen, und 5 Millionen werden voraussichtlich den Versicherungsschutz vollständig verlieren, sagte Charlene MacDonald, Executive Vice President für öffentliche Angelegenheiten bei der Federation of American Hospitals.
Wenn die Deckung abnimmt, steigt die Zahl der unentgeltlichen Pflegeleistungen in den Krankenhäusern.
Laut MacDonald bereiten sich Krankenhäuser auf einen deutlichen Anstieg der unentgeltlichen Pflege vor – insbesondere in Staaten, die die Medicaid-Abdeckung nicht ausgeweitet haben, da private Marktplatzpläne in diesen Gebieten eine besonders wichtige Deckungsquelle darstellen.
„Krankenhäuser behandeln alle Patienten, die durch ihre Türen kommen, unabhängig von ihrer Versicherung oder ihrer Zahlungsfähigkeit – aber diese Kosten verschwinden nicht. Sie verlagern sich wieder auf Krankenhäuser, Arbeitgeber und Steuerzahler“, erklärte sie.
Diese Belastung wird sich auf alle Gesundheitsdienstleister auswirken, am stärksten werden jedoch ländliche Krankenhäuser und Krankenhäuser mit Sicherheitsnetzen betroffen sein. Diese Anbieter haben in der Regel ein geringeres Patientenaufkommen und einen größeren Anteil an Patienten, die Medicaid und Medicare erhalten. Beide erstatten Krankenhäusern geringere Sätze und decken oft nicht die gesamten Kosten für die Pflege ab, fügte MacDonald hinzu.
Für viele dieser gefährdeten Krankenhäuser sei der Verlust der ACA-Steuergutschriften nicht nur eine weitere finanzielle Hürde – er sei eine Bedrohung für die Servicelinien und in einigen Fällen auch für deren langfristige Rentabilität, erklärte sie.
„Wenn die Deckung sinkt, zeigt sich die Auswirkung in einem eingeschränkten Zugang für Patienten und einer verringerten Kapazität im Gesundheitssystem. Krankenhäuser, die mit einem höheren Maß an unentgeltlicher Pflege konfrontiert sind, sind gezwungen, schwierige Entscheidungen zu treffen, um den Zugang einer Gemeinde zur Versorgung rund um die Uhr aufrechtzuerhalten, sei es durch die Kürzung von Dienstleistungen oder durch die Verzögerung von Investitionen, die die Qualität und den Zugang für Patienten verbessern“, bemerkte MacDonald.
Sie wies auch darauf hin, dass höhere Tarife oder unentgeltliche Pflege die Fähigkeit von Krankenhäusern, wettbewerbsfähige Löhne anzubieten, beeinträchtigen können, was die Personalkrise im Gesundheitswesen verschärft.
Auch die Gesamtwirtschaft könnte einen Schlag erleiden
Das Auslaufen der erweiterten ACA-Subventionen könnte sich auch negativ auf die Gesamtwirtschaft auswirken.
Julio Fuentes, CEO der Florida Hispanic Chamber of Commerce, warnte davor, dass die zusätzlichen Gesundheitskosten durch den Ablauf des Kredits Kleinunternehmer dazu zwingen könnten, „Entscheidungen zu treffen, die eigentlich niemand treffen möchte“ – wie z. B. die Verzögerung von Einstellungen, die Erhöhung der Kundenpreise und die Kürzung der Arbeitszeit der Mitarbeiter.
Auch wenn diese Kleinunternehmer die Versicherung ihrer Mitarbeiter nicht finanzieren, können sie es sich oft nicht leisten, plötzliche Spitzen bei den persönlichen Gesundheitskosten aufzufangen, ohne Stunden oder Personal zu kürzen.
„Dies ist eine Hauptstraßenkrise. Es handelt sich auf keinen Fall um ein Wall-Street-Problem. Die ersten Menschen, die diesen Schmerz spüren, sind diejenigen, die unsere Gemeinden am Laufen halten – Sie sprechen von den Landschaftsgärtnern mit fünf Angestellten, der Frau, die ein kleines Reinigungsunternehmen betreibt, dem Bauunternehmer, der auf eine Handvoll Subunternehmer angewiesen ist“, erklärte er.
Ökonomen schätzen, dass das Auslaufen der ACA-Steuergutschriften zum Verlust von etwa 286.000 Arbeitsplätzen führen und das BIP des Landes um 34 Milliarden US-Dollar verringern würde.
Diese Schätzungen stammen vom Commonwealth Fund und der Milken Institute School of Public Health der George Washington University. Ihre Teams berechneten zunächst, wie viel Bundesausgaben für erweiterte ACA-Steuergutschriften wegfallen würden, wenn die Subventionen auslaufen würden – etwa 26 Milliarden US-Dollar allein im nächsten Jahr.
Diese Ausgabenkürzung betrifft nicht nur Haushalte, sondern auch Anbieter und Kostenträger, die geringere Einnahmen verzeichnen würden, weil sich weniger Menschen eine Versicherung leisten können. Ungefähr 10 % der Amerikaner sind im Gesundheitswesen beschäftigt – finanzieller Druck auf die Industrie wird also unweigerlich zu einer Welle von Arbeitsplatzverlusten führen, erklärten die Forscher.
Die Forscher nutzten ein Input-Output-Modell, um die umfassenderen Auswirkungen auf die Wirtschaft abzuschätzen – unter Berücksichtigung direkter Auswirkungen wie Einkommensverluste von Anbietern und Entlassungen von Menschen sowie indirekter Auswirkungen wie geringere Lebenshaltungsausgaben von Familien.
Die Zeit wird knapp
Einige Gesetzgeber, darunter Senator Bill Cassidy (R-Louisiana), haben die Idee ins Spiel gebracht, die ACA-Prämiensteuergutschriften durch andere Mechanismen zu ersetzen, wie etwa die Vorfinanzierung von Gesundheitssparkonten (Health Savings Accounts, HSAs). Sie sind neugierig, ob die direkte Weiterleitung von Mitteln an Einzelpersonen die Effizienz steigern und den Gemeinaufwand senken könnte.
„Gibt es irgendjemanden, der nicht einen großen Teil davon, den wir verwenden, um den Amerikanern beim Kauf von Gesundheitsleistungen zu helfen, nehmen und ihn direkt an den Einzelnen weitergeben möchte, sodass 100 % davon für den Kauf von Gesundheitsleistungen verwendet werden, anstatt dieses Geld an die Versicherungsgesellschaft zu geben, von der 20 % für Gewinn und Gemeinkosten verwendet werden?“ Cassidy, der Vorsitzende des Senatsausschusses für Gesundheit, Bildung, Arbeit und Renten, wie während einer Anhörung am Montag.
Laut Lauren Aronson, Geschäftsführerin von Keep Americans Covered, wäre dieser Ansatz unpraktisch.
Sie wies darauf hin, dass dies die Bundesregierung mehr kosten könnte als nur die Verlängerung der Steuergutschriften, und dass nicht genügend Zeit für die Einführung eines völlig neuen Systems vorhanden sei.
„Wenn Sie eine HSA theoretisch vorfinanzieren würden, würde das sehr wahrscheinlich mehr Bundesdollar kosten als die Kosten für die Ausweitung der Steuergutschriften selbst. Sie müssten zwischen 1.500 und 6.000 US-Dollar pro Jahr vorfinanzieren. Wenn man es dann operativ betrachtet, müssten die Pläne dann die Tarife neu anpassen und für 2026 neue Angebote für Krankenversicherungen mit hohem Selbstbehalt auf den Markt bringen – dafür bleibt bis zum 1. Januar keine Zeit“, erklärte Aronson.
Sie sagte, dass das aktuelle Konzept des ACA – die direkte Anrechnung von Gutschriften auf die monatlichen Prämien – von entscheidender Bedeutung sei, um den Versicherungsschutz für Familien aus der Mittelschicht in Echtzeit erschwinglich zu halten.
Senatoren beider Parteien bilden Arbeitsgruppen, um sich mit dem Problem zu befassen, aber trotz der drohenden Krise bei der Erschwinglichkeit der Gesundheitsversorgung hat es noch keine öffentliche Anhörung oder Abstimmung über die Verlängerung der ACA-Prämiensteuergutschriften gegeben.
Aronson betonte, dass sofortiges Handeln erforderlich sei, um das Auftreten der Krise zu verhindern.
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